© WWW.CILTUZMANI.COM Copyright © 2007 [ciltuzmani.com]. All rights reserved
Made by Babur
Ciltteki Lekeler
Cildinizde lekeler, açık renkli, koyu renkli
veya damar lezyonlarında olduğu gibi
kırmızı tonlarında olabilir. Bu lekeler
doğumda veya sonradan ortaya çıkabilir. Bir
hastalığın belirtisi olabilecekleri gibi
tamamen zararsız da olabilirler. Burada
cildimizde lekeye neden olan bazı
hastalıklardan bahsedeceğiz.
Ciltte Hiperpigmentasyon (Koyu Lekeler)
Hiperpigmentasyon sebebi genellikle pigment hücresi olan melanositlerin varlığına ve aktivitesine bağlıdır.Sıklıkla
Lentigo ,çil, ya da melazma gibi tedavisi kozmetik kaygılardan fazla birşey içermeyen lezyonlar olabilir bunun
yanında Café au lait (sütlü kahve) lekeleri denen lezyonlar tek başına benign bulgularla birlikte olabileceği gibi
eşlik eden komplikasyonlarla nörofibromatozis varlığını gösterebilir. Yaygın hiperpigmentasyonda kullanılan
ilaçlar veya hemokromatosiz gibi sistemik hastalıklar, hipertiroidizm, ve addison hastalıkları düşünülmelidir. Bu
durumlarda ilacı keserek veya hemokromatozis olan hastada bir seri flebotomi yaparak, Hipertiroidizmde nedene
yönelik tedavi yaparak, ve Addison's hastalığında eksik glukokortikoidler ve mineralokortikoidleri yerine koyarak
hiperpigmentasyon düzeltilebilir. Beyazlatıcı ajanlarla lazerle kozmetik tedavi lentigo ve çillerin azaltılması için
kullanılabilir. Hiperpigmentasyon, benign veya rölatif olarak kolayca tedavi edilen durumların belirtisi olabilir, veya
melanoma gibi varlığında hayatı tehtit eden durumları da işaret edebilir. Benler ve malign melanom hakkında
daha geniş bilgiyi sitemizin diğer bölümlerinde bulabilirsiniz.
Melanositler ve Pigmentasyon
Melanositler embriolojik olarak sinir kesesi hücrelerinden köken almıştır ve epidermis basal tabakasına göç
ederler. Deride, melanositler sürekli olarak keratinositlere transfer olan melanozomları üretir. Melanozomlar
tirozini, deriye rengini veren melanine çevirir. Hormon uyarıları veya irritasyonu ile, melanozom üretimi artar
sonuçta hiperpigmentasyona neden olur. Bazı hastalıklarda güneşe cevap olarak veya bilinmeyen bir şekilde,
melanositlerin hiperplazisi görülür ve hiperpigmentasyona neden olur. Normal deriye sahip tüm ırklarda aynı
melanosit konsantrasyonu mevcuttur. Bununla birlikte, bazı ırklarda deriye daha koyu rengini veren daha büyük
melanozomları vardır.
Tanısal yaklaşım
Hiperpigmentasyona basit bir yaklaşımla artmış koyuluğun artmış melanine artmış melanosite veya derinin
rengini değiştiren başka bir maddenin artmasına bağlı olduğu düşünülebilir. (Şekil 1). Belli hastalıklar ve onların
özellikleri takip eden bölümde tartışılmış ve aşagıdaki Tabloda özetlenmiştir. Diğer hastalıklar bu yazının ikinci
bölümünde tartışılmış ve özetlenmiştir. Doğru yönlendirilen bir hikaye ve fizik muayene, hiperpigmentasyon'un
temelini oluşturan ipuçlarını ortaya koyar. Hikayede, lezyonun başlangıç zamanı öğrenilmelidir, çünkü bazı
bozukluklar (neurofibromatosis), doğuştan olurken diğerleri, çocuklukta, (çiller) gebelik esnasında ( melazma)
oluşabilir. Sistemik bulgular, hipertiroidizmi, addison hastalığını veya şeker ile ilgili hastalıkların varlığını
gösterebilir. İlaç veya destek tedavisi kullanımı, bitkilere veya ultraviole radyasyona maruz kalıp kalmadığının
gözden geçirilmesi hiperpigmentasyon'un, bir ilaç yan etkisi ile veya fototoksik reaksiyonla olmuş olup olmadığı
kararlaştırmaya yardım edebilir.Lezyonların sayı ve büyüklüğü nörofibromatozis, çiller, ve lentigoların tanısında
yardımcıdır. Lezyonun sınırları, renk, ve karakterleri melanomayı benign lezyonlardan ayrılmasını sağlarken, deri
dağılımındaki değişiklikler melazma ve akantozis nigrikans tanısına yardımcı olur.
Melazma ve Kloazma
Melazma veya kloazma lekeleri güneş yada yaşlılık lekelerine benzer,ancak hormonal değişikliklere bağlı olarak
daha büyük bölgeler tutulmuştur. Gebelik sırasında melanin üretiminin tetiklenmesine bağlı olarak yüzde gebelik
maskesi ve diğer bölgelerde cilt koyulaşmasına neden olabilir. Doğum kontrol ilacı kullanan kadınlarda da
gebeliktekine benzer hormonal değişiklikler olduğu için hiperpigmentasyon görülebilir. Lekelerin kişiyi aşırı
derece rahasız ettiği durumlarda ilacın kesilmesi gerekebilir.
Post-inflamatuar hiperpigmentasyon
Post-inflamatuar hiperpigmentasyon yaralanma veya cilt hastalığının iyileşmesi sonrası melanin pigment artışına
bağlı bu bölgede kalan cilt koyulaşmasıdır. Bazen koyulaşma kan hücrelerinden arta kalan demir pigmentine
bağlı olarak da görülebilir. En sık sebebi akne olsa da her tip cilt hasarı neden olabilir. (sıyrık, kesi, yanıklar,
böcek sokmaları veya kronik kaşıma) veya atopik dermatit gibi bir çok cilt hastalığı neden olabilir .
Doğumsal Lezyonlar
Café au Lait Lekeleri
Café au lait (sütlü kahve) lekeleri doğumsal olabilir, veya çocuklukta gelişebilir. Bu düz lekeler genellikle gövdede
ortaya çıkar ve düzgün veya düzensiz sınırları olabilir (Şekil 2). Boyutları bebeklerde 0.2 ila 4 cm arasındadır fakat
erişkinlerde 30 cm boyutunda dahi olabilir. Hiperpigmentasyon melanositler ve basal keratinositlerde artmış melanine
bağlıdır. Genetikçilere danışmak ihtiyatlı bir yaklaşım olabilir çünkü spontan mutasyonlar vakaların % 50’sini oluştursa
da nörofibromatozis otozomal dominant bir durumdur. Bazı hastalarda café au lait lekeleri nörofibromatozis olmadan
da görülür; bu kişilerin çocuklarında artmış hastalık riski yoktur. Café au lait lekeleri nörofibromatozisin belirtisi olabilir.
Bu hastalığın tanısı için National Institutes of Health (NIH) tarafından belirlen yedi kriterden en az ikisinin
bulunması gerekir. Altı veya daha fazla more café au lait lekesi olması tanı kriterlerinden biridir; koltuk altı veya kasık
çillenmesi bir diğer kriterdir. Bu nedenle, koltuk altı veya kasık çillenmesi olduğunda café au lait lekeleri aranmalıdır
ve bunun tersi de sözkonusudur. Eğer nörofibromatozisden şüphelenilrse veya tanısı konacaksa, ek kriterler olan optik
gliomaları ve iris hamartomalarını bir göz uzmanı saptayabilir. Amerikan Dermatoloji Akademisinin pratik yönergeleri
NIH tanımlamaları temelinde hazırlanmıştır. Café au lait lekelerinin tedavisi yalnızca kozmetik nedenlerle yapılır.
Kozmetik dermatologlarca yapılan cerrahi veya lazer tedavisi bireysel bazda ele alınabilir. Pratik bir bakış açısından,
tüm vücut boyunca görülen nörofibromalar kozmetikten çok fonksiyonel yönden sorun oluşturur .
Yaygın Hiperpigmentasyon
Yaygın hiperpigmentasyonun addison hastalığı, hipertiroidizm, veya hemokromatosis gibi sistemik bir nedeni olabilir.
Aynı zamanda ilaçların yan etkisi olarak da ortaya çıkabilir. Addison hastalığında, böbreküstü bezleri yeterli miktarda
mineralokortikoid ve glucokortikoid üretemezler. Pituitar bez, Melanosit-stimulating hormon ve adrenokortikotropik
hormonu (Kortikotropin olarak da bilinir) arttırarak böbreküstü bezlerini uyarmaya çalışır , melanin üretimi artar ve
“bulanık” bir hiperpigmentasyon görünümü oluşur. Hiperpigmentasyon yaygın ama güneş gören bölgelerde ve
perine, koltukaltı, meme başı, avuç içi, ayak tabanında daha belirginse. Addisonu olan hastalarda aşırı üretilen
adrenokortikotropik hormon ve melanosit-stimulating hormonu azaltmak için mineralokortikoid ve glukokortikoid
yerine koyma tedavisi uygulanmalıdır. Hipertiroidizm, özellikle koyu ciltli kişilerde Addison's hastalığına benzer bir
hiperpigmentasyon yapar. Hipertiroidizme bağlı olanlarda tedavide antitiroid ilaçlar, tiroidi cerrahi olarak çıkarma veya
radioaktif iodin tedavisi uygulanır. Demir deposu ve birikimi hastalığı olan hemokromatozis, kurşun mavisi bir
hiperpigmentasyona (hemosiderin birikimine bağlı) neden olabilir. Hiperpigmentasyon bu tanıyı almış hastaların
%70’inde mevcuttur. Bunun etki mekanizması bilinmese de artmış melanin üretimine bağlı bronzlaşma sıktır. Fazla
demir depolarını azaltmak için hemokromatozis tekrarlayan flebotomi ile tedavi edilir.
Kronik Güneş Işığına Bağlı Lekeler
Güneş ışınlarına olan normal cevap artmış melanin üretimidir, insanların çoğunda uniform bir bronzlaşmaya neden
olurken bazı kişilerde çillenmeye neden olur. Efelidler veya çiller küçük (genellikle 3 mm den küçük), kırmızı, açık veya
koyu kahverengi vücudun güneş gören bölgelerinde görülen lekelerdir. Lentigolar tüm vücutta görülebilen 2 ila 20 mm
boyutuda bronz, kahverengi veya siyah lekelerdir. Lentigolarda artmış sayıda yoğun epidermal melanin üreten
melanosit vardır. Lentigoların aksine, efelidlerde melanosit sayısı normaldir fakat melanozom sayısı artmıştır. Hem
lentigolar ve hem de efelidler benign olduğu içim, ayrımı çok önemli değildir. Efelidler ve lentigolar sayılmayacak kadar
çok olabilir. Bu faktör ve onların rölatif tek renkliliği daha ciddi durum olan benlerden ayırmamıza yardım eder. Eğer
lezyonlar daha büyük boyutlardaysa veya anormal renklenme varsa, malignite ihtimali nedeni ile cerrahi olarak çıkarımı
gereken benlerden ayrımı yapılması önemlidir. Deride, dudaklar ve mukozalarda çeşitli lentigolar, Peutz Jeghers
sendromu için şüpheyi arttırmalıdır. Bu otozomal dominant sendromunda, gastrointestinal kanalın polipozisiyle birlikte
pankreas, akciğer, göğüs, yumurtalık ve rahim kanserlerinde artmış bir risk mevcuttur. Efelidlerin ve lentigoların
tedavisi kozmetik bir tercihdir. Güneşten uzak durma ve güneş koruyucu kullanma ve koruyucu içeren makyaj
malzemesi ve krem kullanma ek lezyonların oluşumunu azaltabilir. Eğer istenirse, hasta, dermatolog gibi profesyonel
bir uzman tarafından uygulanacak renk açıcı solusyonaları veya peeling ajanlarını kullanabilir. Bununla birlikte, sonuçlar
yavaştır, ve irritasyon ve hiperpigmentasyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Hidrokinon gibi renk açıcı ajanlar % 2-
4’lük krem ve jeller şeklinde bulunabilir. Lazer tedavisi de bir seçenektir, fakat bu lezyonların geniş dağılımı ve sıklığı
nedeni ile, kozmetik dermatolojistlere danışmak daha doğrudur.
Fototoksik Reaksiyonlara Bağlı Lezyonlar
Sistemik veya topikal olarak kullanılan ilaçların, temas edilen bazı bitkilerin(fitofotodermatit), veya gıdaların güneşle
birlikte yaptığı fototoksik reaksiyonlara bağlı hiperpigmentasyon oluşabilir. (Tablo 3) Başlangıçta, hastada kızarık bir
alerjik reaksiyon gelişir. Güneş gören bölgelerde büllöz reaksiyonlar ile sonuçlanabilen inflamatuar reaksiyon ve ödem
lenfositler ve eosinofiller vasıtası ile gelişebilir. Zaman geçtikçe, hiperpigmentasyon neden olan hiperkeratoz ve
melanositik hiperplazi gelişir. Bazı ilaçlar güneş olmadan direkt olarak yaygın biçimde hiperpigmentasyon yapar (Tablo
4). Limon, lime,bergamot, incir yaprağı, sütü, kereviz, dereotu, yaban havucu, ve havuç suyu gibi örnek
verebileceğimiz bazı bitkisel ürünler ve yiyecekler pitofotodermatit yapabilir.
Ciltte Hipopigmentasyon (Açık renk lekeler)
Açık renkli lekeler, vücudun herhangi
bir bölgesinde farklı büyüklük, dağılım
ve dizilim özelliklere sahip olan yama
şeklindeki lezyonlardır. Dermatoloji
kliniklerinde derinin sınırlı ya da yaygın
beyazlıklarıyla sıkça karşılaşılmaktadır.
Doğuştan veya sonradan oluşabilen
bu lezyonlar bazen sadece deride
sınırlı değildir, diğer organ tutumları ile
sistemik bir hastalığın parçası da
olabilirler, bu nedenle dikkatli bir
şekilde ele alınmaları gerekir.
Derinin normal rengi, kahverengi
melanin, kandaki kırmızı
oksihemoglobin, mavi deoksihemoglobinin ,sarı renkli karoten ve beyaz renkli stratum korneum ve kollajen
liflerinin renk karışımlarından oluşur. Ama bunlar arasındaki en önemli olanı melanositlerin ürettiği melanindir.
Bunlardan birindeki farklılık deride renk değişikliklerine neden olabilir. Çeşitli faktörlerin renk maddesi melanini
üreten melanositler üzerine olan etkisi melanosit sayısında veya melanin miktarında azalmaya ve deride açık renk
lekelerin oluşmasına neden olabilir. Ayrıca hemoglobinde azalma, deriyi kalınlaştıran hiperkeratoz veya kollajen
liflerinde artış sonucunda da deride beyazlık görülebilir.
Lekelerin Muayenesi
Deride görülen açık renkli lekelerin yalnızca deriyi tutup tutmadığının saptanması önemlidir. Hastanın hikayesi,
klinik bulguları ve çeşitli laboratuvar incelemeleri değerlendirilir.Deride görülen beyaz lezyonlar farklı yöntemlerle
incelenmelidir. Örneğin damar bozukluğuna bağlı gelişen "nevüs anemikus" lezyonlarına cam (lam) ile baskı
uygulandığında normal deri ile lezyonlu deri arasındaki renk farklılığının ortadan kaybolduğu görülür. Lezyon sert
bir cisimle çizildiğinde nevüs anemikus lezyonunda kızarıklık oluşmaması tipik bir özelliktir.Üstünde ince
kabuklanma olan lezyonlardan lam üzerine kazıntı materyali alınarak KOH ile mikroskopta mantar açısından
incelenir. Böylece cilte açık renk lekeler yapabilen bir mantar hastalığı olan "tinea versikolor" tanısını
konulabilir.Ciltteki açı renk lezyonların incelenmesinde Wood lambası muayenesi çok yardımcı olabilir. Karanlık bir
odada (360 nm) mor ışıkla lezyonlar incelenir. Wood ışığı ile normal deri ile lezyon arasındaki kontrast artarsa
lezyonda sorun melanin yokluğudur. Yani vitiligo, kimyasal lökoderma, piebaldizm veya Waardenburg sendromu
olabilir. Kontrast artışı olmuyorsa lezyon melanin azlığı vardır. Eğer lezyon wood ışığıyla kaybolursa nevüs
anemikus olabilir. Wood ışığı ile sarımsı veya yeşilimsi bir floresans görülürse "tinea versikolor" olabilir. Başka bir
bölümde daha geniş olarak anlattığımız Vitiligo beyaz lekelerin görüldüğü hastalıkların en tipik olanıdır. Bunun
dışında birden çok sistem tutulumu olan Vogt-Kayanagi-Harada sendromu gibi hastalıklar açısından; tam kan
sayımı, tiroid hormon testleri, açlık kan şekeri, kan kortizolü, işitme testleri ve göz kontrolleri yapılmalıdır.
Nevüs depigmentozus
Sıklıkla gövdede kol ve bacakların gövdeye yakın kısmında tek taraflı ve dermatomal yerleşimlidir. Bu beyazlıkların
kenarları düzensizdir . Nadir görülen ve doğuştan olan bu lezyon lezyon sıklıkla tek olarak görülür. Genellikle
başka bir sorunları yoktur. Ancak çok nadiren epilepsi ve aynı tarafta kol bacak hipertrofisi (aşırı gelişmesi)
görülebilir
Ito'nun hipomelanozisi (incontinentia pigmenti achromians)
Nadir görülen ve kalıtsal olmayan ama doğuştan olabilen açık renkli lekeler yaşamın ilk yılında belirginleşir, sonra
belki biraz artabilir veya azalabilirse de genelde pek değişiklik olmaz. Nörolojik ve kas-iskelet sistemi anomalileri
görülebilen sinir sistemi ve deriyi tutan bir hastalıktır. Nevüs depigmentosus ile birlikte görülebilir. Helezon
şeklinde veya düz olabilir. Açık renkli lekeler; gövde kol ve bacaklarda iki taraflı veya asimetrik yerleşimli, değişik
büyüklük ve şekillerde gözlenebilir."Wood ışığı" ile belirginleşir. Bu lezyonlar deri kıvrımlarına parelel, halkalar
şeklindedir. Zeka geriliği, epilepsi, şaşılık, hipertelorizm, konuşmada gecikme, kulaklarda şekil bozukluğu, kol-
bacak uzunluklarında orantısızlık, kan eozinofil hücrelerinde artma, terleme eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda
incontinentia pigmenti düşünülebilir. Ama incontinentia pigmentide; açık renk lekeler hastalığın geç dönemlerinde
görülür. (vezikülasyon ve verrüköz değişiklikler sonrası)
Tüberosklerozis
Kalıtsal olan bu hastalık, farklı deri lezyonları, epilepsi ve mental gerilik ile karakterize bir sendromdur . Açık renkli
lekeler önemli bir deri bulgusudur. Bu lekeler sıklıkla doğuştan bulunabilir ve hastalığın ilk belirtisini oluşturur.
Lezyonlar yaprak şeklinde, çok köşeli, belirli alanlarda veya minik yuvarlaklar şeklinde olabilir. Ancak yaprak şekli
olanlar daha tipiktir. Diğer deri bulguları şunlardır. Yağ bezi tümörleri, shagreen plakları ( bel bölgesinde deriden
kabarık lezyonlar ), fibromlar (tırnak çevresi, tırnak altı, oral), yaygın bronzlaşma ve kafeola lekeleri oluşturur.
Epilepsi ve zeka geriliği başta olmak üzere göz tümörleri, görme siniri atrofisi, beyinde tümör ve kireçlenmeler ,
böbrek tümörleri, kalp kası tümörleri, kistik kemik bozuklukları ve çeşitli iç organ tümörleri tabloya eşlik edebilir.
Yalnızca beyaz lekeleri olan bebeklerin olası tüberosklerozis açısından takip edilmesi gereklidir.
Piebaldizm
Bölgesel albinizm olan Piebaldizm, kalıtsal, vitiligo benzeri açık renkli lekeler ve beyaz perçemle seyreden, nadir
görülen doğumsal bir hastalıktır. Piebaldizmdeki vitiligo benzeri lekeler, genellikle normal veya koyu renkli
adacıklar içerirler. Bu görünüm piebaldizmde tipiktir. Bu lezyonlar baş, gövde, kol ve bacaklarda orta hatta
görülürler. El ve ayak sırtlarında rastlanmaz. Piebaldizmdeki koyu renkli lekeler, beyazlıkların içinde bulunabildikleri
gibi normal deride de gözlenebilirler. Deri lezyonlarına nadir olarak iki gözün farklı renkte olması (heterokromi) ve
sağırlık eşlik edebilir. Bu nedenle piebaldizmli hastalarda işitme testleri mutlaka yapılır. Piebaldizmin vitiligo ile
ayrımı yapılmalıdır. Vitiligo genellikle daha ileri yaşlarda başlar, el ayak gibi uç bölgelerde ve ağız çevresi
tutulumunun ön planda olması ve koyu lekelerin olmaması ayırdedici özellikleridir. Woolf sendromu ise
piebaldizmin deri lezyonlarına sadece sağırlığın eşlik ettiği kalıtsal bir tablodur. Piebaldizmin bir tipi olarak kabul
edilir.
Waardenburg sendromu
Bu sendrom, beyaz lekeler ve beyaz perçem gibi deri lezyonlarına, gözler arası mesafenin normalden uzun olması
(hipertelorizm), iki gözün farklı renkte olması (heterokromi), burun kökünde genişleme gibi diğer sistem
bulgularının eşlik ettiği kalıtsal nadir görülen bir sendromdur . Bu sendromdaki açık renkli lekeler, piebaldizmdeki
vücudun orta hatttında yerleşiminin aksine sıklıkla yüz, boyun, gövde ve el sırtlarında görülür. Sağırlık, merkezi
sinir sistemi ve kas-iskelet sistemi anormallikleri tabloya eşlik edebilir. Ayırıcı tanısında; özellikle piebaldizm ve
Woolf sendromu düşünülmelidir. Ama Waardenburg sendromunda koyu renkli lekelerin bulunmaması ve eşlik
edebilen diğer bulgular, kolayca ayırt edilmesini sağlar.
Leke Tedavisi
Leke tedavisini uygulamadan önce lekenin ne cins bir leke olduğunu saptamak gerekmektedir. Güneşe bağlı lekeler en
çok tedavi edilmesi istenen lekelerdir. Yaşlılık, gebelik, hormon tedavisi veya doğum kontrol hapları da sık leke
nedenlerindendir. Diğer bir leke şikayeti de akne lekeleridir. Cildinize uygulayacağınız peeling, kimyasal ürünler, cilt
bakımı, lazer veya ağda sonrası güneşe çıkmamak ve mutlaka bir güneş koruyucu kullanmak gerekmektedir. Bazen
mayaj malzemeleri veya parfümler tek başına veya güneşin etkisi ile birlikte lekelere neden olabilir. Yeni oluşmuş
lekelerin tedavisi eski lekelerden her zaman daha kolaydır. Ciltte başka problemler varsa leke tedavisi öncesi bu
sorunlar halledilmelidir. Leke tedavisinde peelingler, hidrokinon, kojik asid, tretinoin gibi bazı kremler, mikroenjeksiyon,
mezoterapi , lazerler ve kriyoterapi kullanılmaktadır. Sıklıkla kullanılan üçlü bir kombinasyon
hidrokinon+tretinoin+fluosinolon dur. IPL laserler dışında Q-switch NdYAG lazer veya Picosaniye lazerler leke
tedavisinde kullanılabilir. Lekeler ciltte düzensizlik ve çukurlar şeklindeyse fraksiyonel lazerler etkili olacaktır.