Eritema Multiforme

Eritema multiforme (EM) ilk olarak 1866 da Ferdinand von Hebra tarafından akut kendini sınırlayan deri hastalığı olarak tanımlanmıştır. Lezyonlar, simetrik olarak kol ve bacaklar üzerinde sık tekrarlayan tipik konsantrik hedef tahtası şeklindedir. EM minor terimi birçok mukoz membranı tutan daha ağır bir formu EM major dan ayrımının yapılabilmesi için kullanılmaktadır. Stevens-Johnson sendromu (SJS) yıllardır EM nin bir uç varyantı olarak kabul edilirken Toksik Epidermal Nekrolizin (TEN) farklı bir hastalık olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte 1993 de bir grup tıbbi uzman tarafından EM, SJS ve TEN tekrar değerlendirilmiş buna göre SJS, EM spektrumundan ayrılarak TEN grubuna eklenmiştir. Aslında SJS ve TEN aynı hastalığın farklı şiddette ortaya çıkan varyantlarıdır. EM (eritema minor ve major EM) ve SJS/TEN olarak ayrılmıştır

Klinik tanımları

• Eritema multiforme minör (von hebra): Tipik hedef tahtası veya kabarmış makuler lezyonlar özellikle uç kısımlardadır. El sırtı gibi ekstensor kısımlardadır.Simetriktir daha çok ekstremiteleri tutar gövdede nadirdir.Mukoza tutulumu olabilir. Gidişatı iyidir 1-4 haftada iyileşir. • Eritema multiforme major- Tipik hedef tahtası veya kabarmış lezyonlar gövdeyi de tutabilir. Büller ve nekroz görülebilir. Bir veya daha fazla mukoz membran tutulmuştur; deri soyulması % 10 dan azdır. • Stevens-Johnson sendromu/ Toksik Epidermal Nekroliz (Lyell hastalığı )– Yaygın su toplamaları gövde ve yüzde ağırlıktadır, kızarık veya kaşıntılı lekeler , bir veya daha fazla mukoz membran hasarı görülür. Epidermal ayrılma SJS için vücut yüzeyinde % 10 dan azdır, TEN'de ise %30 veya daha fazladır.

Patofizyoloji

EM nin patofizyolojisi tamamen anlaşılmamıştır. Özellikle bakteriyel, viral,veya kimyasal ürünler gibi değişik uyaranlarla aşırı duyarlılık reaksiyonlarının tetiklendiği düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda EM nin ana etkenin herpes virus olduğu saptanmıştır. SJS/TEN nedeni olarak nadiren herpes virusler saptanabilir. İlaçlar SJS/TEN için daha sık görülen bir risk faktörüdür. Histopatolojik özellikleri bir derma-epidermal sınırda ve derinin kan damarları etrafındaki lenfosit hücresi birikimi, dermal ödem, epidermal keratinosit nekrozu ve subepidermal bül oluşumunu içerir. Histolojik ve immunokimyasal çalışmalar, EM ve SJS/ TEN 'deki inflamatuar birikimlerin yoğunluk ve yapısının çarpıcı olarak farklı olduğu göstermiştir. EM de yüksek yoğunluklu T- lenfositten zengin hücre birikimi vardır. Buna karşılık, SJS / TEN de makrofajlar ve dendrosit yönünden hücre-fakiri olan birikim, güçlü TNF-alfa immunoreaktivitesi ile karakterizedir. Immun kompleks birikimi değişkendir ve spesifik değildir. Ağır formlarda, mide, dalak, trakeada fibrinoid nekroz görülebilir. Sıklık: EM nin gerçek sıklığı bilinmiyor, fakat % 0.01 - 1 olarak tahmin edilmektedir. SJS ve TEN ise sırası ile milyonda 0.4-1.2 ve 1.2-6 kişi/ yıl olarak tahmin edilmektedir. Mortality/Morbidity: Hastalık EM de çoğu vaka iz brakmadan 2-4 haftada kendiliğinden geçer. SJS de 5% ölüm oranı vardır. TEN de ölüm oranı 30%dur Cinsiyet: EM erkeklerde 3:2 veya 2:1 oranında daha sık görülür, . SJS ve TEN kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür. Yaş: Tüm yaşlarda görülür, 40 lı yaşlarda daha sık görülür, Ergenlikte ve çocuklarda %20 oranında görülür. 50 yaş üstünde ve 3 yaş altında çok nadirdir. EM daha genç kişilerde görülürken SJS ve TEN daha yaşlı kişilerde görülür.

KLİNİK BULGULAR

Eritema multiforme Ani başlangıçlı, hızla ilerleyen, simetrik bazılarında veya tümünde konsantrik renk değişiklikleri olan deriyi veya beraberinde mukoz bölgeleri tutan lezyonlar. Merkeze doğru olan yayılma Etkilenen alanlarda yanma hissi vardır. Kaşıntı genelde yoktur .Viral sendromu destekleyen tipik olmayan başlangıç belirtileri en az % 50 vakada vardır,genellikle deri lezyonlarından 1-14 gün önce ortaya çıkar. Belirtileri ateş, kırıklık, kas ağrısı, eklem ağrısı, baş ağrısı, boğaz ağrısı, öksürük, mide bulantısı, kusma ve ishal olabilir. Stevens-Johnson sendromu \ Toksik Epidermal Nekroliz Çok ani başlayan bu tabloda yaygın ve su toplamaları içeren kutanöz veya mukokutanöz lezyonlar, ateş, kırıklık, kas ağrısı, eklem ağrısı, baş ağrısı, boğaz ağrısı, öksürük, mide bulantısı, kusma ve ishal gibi bulgular olabilir. Oral ağrı, yeme içme veya ağız yaraları nedeni ile açma zorluğu görülebilir , Göz ağrısı, ödem ve sulanma Solunum yolu tutuluma bağlı solunum zorluğu Ağrılı idrar yapma (dizüri) görülebilir. En sık tetikleyen faktörler sulfonamidler, antikonvulzanlar, salisilatlar, penisilin, ampisilin, ve izoniazid gibi ilaçlar veya herpes simpleks virüs, streptokok, adenovirüs ve nadiren mikoplazma gibi mikroorganizmalardır. Akut dönemde genel destek tedavisi uygulanır.

FİZİKSEL BULGULAR

Eritema Multiforme

Simetrik dağılımlı, eritematöz (kızarık), sınırları büyüyen makul( leke şeklinde) ve Papuler (kabarık), parlak kırmızı sınırları ve ortada peteşi (nokta tarzı kanama), vesikül (minik su toplama) veya purpura (minik morluklar) ile klasik iris veya hedef tahtası görünümü oluşturan lezyonlar birleşerek daha da genişleyebilir. Vesikülo-büllöz lezyonlar önceden mevcut makul, papül veya izler içinde gelişebilir. Döküntü avuç içi ve ayak tabanı, el sırtlarını ve kol ve bacakların dış yüzlerini ve yüz bölgesini daha çok tutar. Postinflamatuar (inflamasyon sonrası) hiperpigmentasyon (koyu lekelenme) veya hipopigmentasyon (açık renk lekelenme) oluşabilir. Göz tutulumu EM vakalarının % 10'unda görülür, çoğunlukla gözyaşı salgısının arttığı iki taraflı iltahaplı konjonktivit oluşur. Mukoz membran kabarcığı yaklaşık olarak EM vakalarını %25'inde görülür, genellikle hafiftir ve ağız boşluğunu tutar. Stevens-Johnson sendromu \ Toksik Epidermal Nekroliz Ateş sıktır. Deri bulguları EM ile benzer olabilir , ancak genellikle daha değişken ve ağırdır. Sık kanama ve nekroz ile birlikte olan inflamatuar vezikülobüllöz (su toplamaları) lezyonlar tipiktir, Sabit makul ve hedef lezyonlar ve EM'de daha büyük ve daha çok kaynaşmış olabilir. Yüzde ödem veya orta yüz tutulumu vardır. Mukoz membranlar baskın olarak tutulmuştur en sık ağız, dudaklar ve bulbar konjunktiva etkilenir; daha az sıklıkta, anogenital mukoza etkilenmiştir. Dudaklar, kanlı, şiş veya kabuklu olabilir. En azından 2 mukozal yüzey tutulmuş olmalıdır. Vakaların yaklaşık %40 ında 3 mukozal yüzey tutulmuştur. Su kabarcıkları veya epidermal ayrılma SJS hastaları için vücut yüzeyinin %10 un dan az ve TEN hastaları için 30% dan daha fazla yerini tutar; Lezyonun yan tarafından basıldığında epidermisin dış katmanı bazal tabakadan kolayca ayrılır. (pozitif Nikolsky belirtisi). Bül ve aftoz ülserlere benzeyen yüzeyel ülserler sıktır. Bül yırtılırsa, mukoza lezyonu kızarık üzeri gri yalancı membranla kaplı erozyonlar halini alabilir. Tükrük salgısı genellikle artar. Nazofarinks, solunum yolu, sindirim sistemi ve genitouriner (GU) yolu bazen etkilenir. Genital tutulumda kanlı ve büllöz inflamasyon vardır; idra birikmesi idrar yolu darlığı (fimozis) görülebilir. Göz tutulumu vakaların yaklaşık % 85 inde gerçekleşir. Bu tutulum hiperemiden, yaygın pseudomembrane oluşumuna kadar farklı şekillerde olabilir. Synechiae (yapışıklık) göz kapağı ve konjonktiva arasında sık sık ortaya çıkar. Keratit ve korneal erozyonlara daha az sıklıkla rastlanır. Nedenleri Vakaların yaklaşık% 50'inin nedeni bilinmemektedir tetikleyici faktör bulunamamıştır. Birçok potansiyel faktör EM, SJS ve TEN'i tetiklemiş olabilir. En önemli nedenler bulaşıcı ajanlar ve ilaçlardır. Her üç bozukluk da ilaçlarla ilşkilidir ancak TEN özellikle daha fazla bağlantılıdır. Enfeksiyon nedenler çocuklarda daha yaygındır ve EM vakalarınında sık olarak görülür. Herpes simpleks enfeksiyonu genç yetişkinlerdeki en sık nedendir ve tekrarlayan EM vakalarından büyük oranda sorumludur. En yaygın bakteriyel etken Mycoplasma pneumoniae bakterisidir. Risk Faktörleri Hastanın daha önceki EM hikayesi bulunması erkek olması ihtimali arttıran faktörlerdir. Viral nedenler Bakteriyel nedenler Aşılar ve İlaçlar SJS/TEN nedeni olabilir. VİRAL : Herpes Simplex 1,2 Adenovirus Coxsackie virus B5 Echovirus Enterovirus Epstein-Barr Hepatit A Hepatit B Kızamık Vaccinia Varicella İnfluenza Kabakulak Poliovirus AŞI SONRASI : Basil Calmette-Guérin (BCG) Oral Polio Aşısı Tetanus / Difteri İLAÇLAR : Sulfonamidler Hipoglisemikler Nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar Antikonvulsantlar Barbituratlar Tuberküloz ilaçları Antibiyotikler Pirazolonlar Fenilbutazon ve Fenazon Salisilatlar BAKTERİYEL : Mikoplasma pnömania, Proteus türleri, Salmonella Türleri, Tuberkülozis, Vibrio parahemolitikus, Psittakozis, Kedi Tırmığı Hastalığı, Brucella Türleri, Tularemi, Gonorre, Tifoid Ateşi, Difteri, Lemfogranuloma venereum, Kolera ,Yersinia enterokolitika, Mantar, Histoplazmosis, Coccidioides türleri Bunun dışında SJS/TEN sebebi olabilen diğer nedenler şunlardır. • Kötü huylu tümörler • Hormonal Nedenler • İmmunolojik Hastalıklar (sarcoidosis, vasculitides, transient selective C4 deficiency) • Fiziksel ve mekanik faktörler( radyoterapi,soğuk,güneş,temas eden maddeler,dövme)

Tedavi

İlk olarak saptanabilen bir neden varsa onun ortadan kaldırılması önemlidir. EM minör: Antihistaminik, topikal kortikosteroid, sulu pansuman, yaygınsa sistemik kortikosteroid. EM majör/TEN/SJS: Hasta yatırılır, sıvı-elektrolit dengesi ayarlanır, yanık gibi tedavi edilir. Neden olabilecek tüm ilaçlar kesilir. Lokal yara bakımları yapılır. Sistemik kortikosteroid tedavisi ve gerekirse antibiyotik verilir.