Vitiligo

Vitiligo Latince vitelius (Türkçesi: dana) kelimesinden gelmiştir. Bu hayvanın sırtındaki lekelere benzetilmiştir. Derinin üst tabakasının rengini kaybetmesi ile karakterize bir hastalıktır. Bazen melanin pigmenti kaybı kısmidir. Nadir olarak kıllarda da renk kaybı vardır. Derinin renk hücresi olan melonosit yokluğunun mekanizması birden çok olabilir ancak yeterince tanımlanmamıştır. Vitiligo göreceli olarak sıktır % 1-2. Görülme sıklığında cinsiyete bağlı bir fark yoktur. Yaklaşık hastaların %30 oranında ailesinde vitiligo vakaları vardır. Hastalığın kendisi kalıtsal değildir ancak genetik yatkınlık söz konusudur. Siyahlarda, Fas Yahudilerinde ve Yemen Yahudilerinde sıktır. Trioid hastalıkları ile sık birliktelik gösterir. Vitiligo doğumdan yaşlılığa kadar ortaya çıkabilirse de başlama yaşı en sık olarak 10 ila 30 yaşları arasındadır. İleri yaşlarda ve bebeklerde çok nadirdir. Nerdeyse tüm vitiligolar yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkar. Kadınlarda derinin görünümüne artmış olan ilgi, vitiligonun erkeklere göre daha erken fark edilmesini sağlar.

Klinik Görünüm

Erken dönem vitiligoda, beyaz renkli alanlar belirgin değildir ve kaşıntılı olabilir. Başlangıçta vitiligo semptom suz olarak ilerler. Geç dönem vitiligoda, yayılma eğilimi durdurulabilir. Vitiligo özellikle deri güneşte yandığında daha da belirginleşen keskin sınırlı ve kozmetik olarak rahatsız edici beyaz lekeler olarak belirir. Lezyonun daha da belirginleşmesi, güneşten korunmayla önlenebilir. Güneş koruyucular kullanılmalı ve mümkün olduğunca güneşe çıkılmamalıdır. İlk olarak yalnızca birkaç ufak küçük keskin sınırlı çevresi sıklıkla daha koyu renkli bölgeler vardır Sınırlarda kırmızı veya koyu renkli bir halka olabilir. Lezyonların sayısı arttıkça birleşerek biçimsiz şekiller oluşturabilir. Vitiligo lezyonları tek bir bölgede veya yaygın olabilir , yaygın formu daha sıktır. En sık tutulan bölgeler yüz boyun ve saçlı deridir. Deri kıvrımlarında sık olarak tutulur. En sık tutulan yerlerin çoğu tekrarlayan travmaya maruz kalan kemik çıkıntılar, önkol dışyüzü, bilek iç yüz, el sırtı, el parmağı gibi bölgelerdir Vitiligo oldukça sık olarak dudak, genital bölge, diş etleri, areola ve meme başı gibi bölgelerin çevresinde ortaya çıkar. Vitiligolularda çevresinde beyaz halka bulunan halo nevus denen benler sıktır. Saçlı deri vitiligosu genellikle beyaz veya gri saçın bölgesel yamaları şeklinde ortaya çıkar, fakat tüm saçlı derinin total beyazlaşması da görülebilir. En sık saçlı deri tutulumu görülür, bunu sırasıyla kaş ,kasık bölgesi ve koltuk altı tutulumu izler. Kıllarda beyazlaşma rengin normale dönmesi için kötü prognoz belirtisi olabilir. Malign melanomada vitiligo benzeri renk kayıpları görülebilir iyi prognoz belirtisidir.

Vitiligo Laboratuar Bulguları

Vitiligo tanısı genellikle klinik olarak konsa da, nadir olarak biyopsi, diğer hastalıklardan ayırt etmede yardımcı olabilir. Vitiligo özellikle tiroid hastalıkları ve diabetes mellitus gibi diğer otoimmun hastalıklarla birliktelik gösterebilir, %30 unda tiroit hastalığı vardır. Diğer birlikte olduğu otoimmun hastalıklar grubunda şunlar vardır: Pernisioz anemia, Addison's hastalığı, Alopesi areata insuline bağımlı Diabet, Uveitis, Kronik mukokutanoz Kandidiazis, Poliglandular otoimmun sendromlar. Hastaların hipotiroidi, Graves (tiroid hastalığı), diabet ve diğer otoimmun hastalıkların başlangıç işaret ve bulgularına karşı uyanık olmalıdır. Vogt-Kayanagi-Harada sendromu, Üveit (göz iltihabı), işitme bozukluğu, saç dökülmesi ve beyaz perçemler gibi belirtilerin de eşlik edebildiği nadir görülen birçok sistemi tutan bir hastalıktır. Bu nedenle vitiligo saptanan olgularda eşlik edebilecek bulgular açısından tam kan sayımı, tiroid hormonları, açlık kan şekeri, kan kortizol düzeyi, işitme testleri ve göz konsültasyonları istenmelidir. TSH, tiroid hastalıkları için en çok kullanılan fiyatı uygun tarama testidir. Diyabet taraması açlık kan şeker veya gilikozile hemoglobin ile yapılabilmektedir. Tanı Wood ışığında muayene ile yapılabilir. Bu ışık renk kaybını daha da belirginleştirir. Özellikle Koltuk altı, anüs, ve genital bölgeler Wood ışığı olmadan pek belirgin değildir.

Vitiligonun Oluşumu Hakkında

Hipotezler

Savunma sistemi hipotez : Savunma sistemi denetimdeki sapma sonucu kendi renk hücrelerini tahrip eder. Otoimmunite özellikle nörosegmental tipte önemlidir. Sinirsel hipotez Sinirlerden salınan aracı bir madde renk hücresi melanositleri veya renk maddesi melanin üretimini yok eder Kendi kendine yıkım hipotezi: Renk maddesi melanin sentezi renk hücresi olan melanositlerce yok edilebilir. Genetik hipotez Melanositlerin kalıtsal bir anormalliği, onların büyüme ve gelişimini engeller Mikrokimerizm Hipotezi: Yapılan bazı çalışmalarda gebelikte anne ile fetüs arasında, organ nakli veya kan transfüzyonu yolu ile kişiler arasında hücre transferi olduğu gösterilmiştir. Bu hücre veya DNA lar alıcıda on yıllarca kalarak mikrokimerizm durumu oluşturur. Vitiligonun da böyle bir yol ile oluşmuş olabileceği düşünülmektedir. Viral nedenler: Özellikle CMV(citomegalovirus) ‘e bağlı vitiligo ve para şeklinde saç dökülmeleri öne sürülmüş ve bu amaçla anti viral tedaviler uygulanmıştır. B12 ve Folik asit eksikliği : B12 , B6 ve folik asit eksikliğine bağlı homosistein yüksekliğinin vitiligoya neden olabileceği düşünülmektedir. Bu aminoasidin yüksekliği kardiyovasküler hastalıklar ve sık kemik kırıklarına da sebep olduğu için önemlidir. Bu teorilerin hiçbirisi tek başına yeterince tatmin edici olmadığından bir kaçını birden içeren teoriler de bazı uzmanlarca desteklenmektedir.

Kozmetiklere Bağlı vitiligo

Vitiligo "Q10" içeren kozmetik kremlere bağlı olarak yüz bölgesinde gelişebildiği bildirilmiştir. Ailesinde vitiligo olan ya da otoimmun hastalığı olan Vitiligoya eğilimli kişilerde Q10 içeren kremler ve oral preparatların kullanılmaması önerilmektedir.

Vitiligonun klinik sınıflandırılması

Her tip vitiligo için uzmanlar tarafından özel belirtiler saptandığından sınıflandırma sistemi önemlidir • En yaygın olarak kullanılan vitiligo sınıflandırması dağılım bazında yapılan lokalize, jeneralize, ve üniversal tiplerdir, • Bunun dışında A ve B tiplerinden bahsedilir; A tipi daha sık görülen oldukça simetrik ve iyi sınırlanmış lezyonlardan oluşan bir modeldir. • Görülen ilerleme, prognoz ve tedavi dikkate alındığında vitiligo 2 büyük klinik tipe sınıflandırılabilir; Segmental ve Nonsegmental Segmental vitiligo genellikle yaşamın erken döneminde başlar ve etkilediği bölge içinde hızla yayılır. Segmental vitiligonun seyri durabilir ve depigmente yamalar hastanın hayatı boyunca değişmeden kalabilir. Nonsegmental tip vitiligonun segmental dışındaki tüm tipleri bu grupta değerlendirilir.

Tedavi

Tüm hastalarda iyi sonuç veren tek bir tedavi yöntemi yoktur ; tedaviye cevap çok değişiktir. Kortikosteroidler, PUVA,dar ve geniş band UVB multivitaminler, fenilalanin savunma sistemi düzenleyici tedaviler kullanılmaktadır. Tedavi bireyselleştirilmelidir, hastalar, tedavinin riskleri konusunda da uyarılmalıdır.Erken dönem ve bölgesel vakalarda, sistemik foto kemoterapiye kozmetik olarak tatmin, %70 lere kadar çıkmaktadır. PUVA tedavisi (8-methoxypsoralen, 5-methoxypsoralen, trimethylpsoralen + Ultraviole A) özellikle yaygın ve deri tipi IV-VI olan hastalarda, genellikle tedavide kullanılan en pratik seçimdir .Ancak bir iki yıl içinde 150-200 seans sonrası hastaların ancak %50sinde tekrar renklenme rastlanmıştır. 10-12 yaş altında oral UVA uygulanmaz Açık tenli Tip 1 ve2 ye belirgin bir rahatsızlığı yoksa tedavi uygulanmaz. En iyi sonuç yüzde ve kol ve bacakların gövdeye yakın kısımlarında sağlanmaktadır. Ancak çoğu kez tekrar renklenme tam olmadığı için daha garip şekiller oluşabilir. El sırtında ve ayakta Vitiligo tedaviye çok dirençlidir. Çünkü bu bölgelerde kıl sayısı daha azdır. Beyaz kılların olduğu bölge tedaviye dirençlidir. Koyu tenliler açık tenlilerden daha iyi yanıt verir. PUVA tedavisi isteyen doktor, yanık, katarakt oluşumu ve kanser yapıcı riskleri iyice değerlendirdikten sonra tedaviye geçecektir. Methoxalen den daha az toksik olan trioxsalen ile 2-4 saat sonra (11 ile 15 saatleri arası) güneşte yapılan tedaviye PUVASOL denmektedir. İlk hafta haftada iki kezle başlanır. Daha sonra kızarıklığa göre doz ayarlanır Bölgesel vitiligo tedaviye daha iyi yanıt verir. Tedaviye yanıt çoğu hastada yeni lezyonların oluşmaması şeklindedir. Yeni lezyonlar oluşuyor veya mevcut lezyonlar büyüyorsa tedavinin devamı gereksizdir. Ultraviyole B Tedavisi 280-320nm olan UVB tedavisi PUVA ya alternatif olarak uygulanmıştır. Uygulama kolaylığı ve kimyasal bir maddeye ihtiyaç olmaması dışında PUVA ya göre istatiksel olarak anlamlı bir fark görülememiştir. Daha sonra 311nm dalga boyundaki dar bant UV-B radyasyonu topikal PUVA(%46) ya göre vitiligo da %67 cevap oranı ile daha etkili bulunmuştur. Eritem ve fototoksik etkileri daha azdır, uzun dönem tedavi sonrası hiperkeratozis gözlenmemiştir. UV-A koruyucu gözlükler, oral veya topikal 8-MOP gibi ilaçlar gerekli değildir. Tedavi günde iki kez yapılır ve 5 dakikadan fazla sürmez. Diğer yöntemlerde olduğu gibi yüz ve gövdenin tekrar renklenmesi kol ve bacaklara oranla daha iyidir. Ancak her ne kadar dar bant sonuçları tatminkar gözükse de hastaya tedavi sırasında UVB veya PUVA normal deriye de uygulandığı için lezyon ve normal deri arasındaki kontrast artar, normal deride cilt yaşlanması telenjektaziler ve cilt kanserlerinin görülme riski artar. Değişik bölgelere farklı dozlar uygulanma şansı yoktur. Bu sorunları aşmak için mikro fototerapi adı altında Excimer lazer denen özel cihazlar geliştirilmiştir. Excimer Lazer 308nm (XeCl) ve 311nm (MEL) dalga boylarındaki bu lazerler bir çok çalışmada vitiligo için kullanılmıştır. Haftada 3 kez en az 12 hafta uygulandığında özellikle yüz ve boyunda oldukça etkilidir. Bu cihazlar beyaz renkli deriyi saptayarak UV ışınlarını buraya yönlendirir. Farklı bölgelere farklı dozlar verme şansımız olur. Verilen total doz azalır. Minimal eritem dozuna göre sorunlu bölgelere daha yüksek dozlar uygulanabilir. Khellin 4% kremin özellikle excimer laser ile kullanımı çok başarılıdır. Excimer laser kısa dönem sistemik steroidler ve harici tacrolimusla da birlikte kullanılmıştır. Sistemik Steroidler Uzamış kullanımı ve toksisiteleri nedeni ile arzu edilmeseler de sistemik steroidler (prednisone) kullanılmaktadır. Deri atrofisi, telenjektazi, hipertrikozis, akneiform lezyonlar görülebilir. Bu tedavinin faydaları ve toksititesi iyi tartılmalıdır. Lokalize vitiligo tedavisinde topikal steroidler hem doktor hem de hastanın tedavisinde, uyguluğu ve kolaylığı açısından sıklıkla ilk seçilen formdur. Pimecrolimus veya Tacrolimus kremler Pimecrolimus ve Tacrolimus “Calcineurin İnhibitöleri” adı verilen ilaçlardır ve normalde krem formları atopik dermatit tedavisinde kullanılmaktadır. Bununla birlikte resmi olamamakla birlikte vitiligo tedavisinde pek çok doktor tarafından kortikosteroidlere alternatif ilaç olarak krem şeklinde kullanmaktadır. özellikle baş boyun bölgesinde tercih edilmektedirler. 308nm Excimer lazerler ile tacrolimusun kombinasyonu dirençli vitiligoda daha iyi sonuç vermektedir. Yüzde, dar-bant UV-B eğer pimecrolimus %1 kremle kullanılırsa çok daha başarılı olmaktadır. Pimecrolimus ve microdermabrazyonun birlikte kullanıldığı başarılı sonuçların alındığı çalışmalar bildirilmiştir. Ancak bu ilaçların da bazı yan etkileri olabilir. Örneğin yanma ve ağrı hissi oluşturabilir. Cildin güneşe hassasiyetini arttırabilir. Alkol ile alınırsa yüzde flushing denen kızarıklıklığa ve cilt irritasyonuna neden olabilir. Vitamin D analogları, Kalsipotriol ve takalsitol, Vitiligo tedavisinde harici olarak kullanılmıştır. Bölgesel ımmun cevabı hedefleyerek spesifik T-hücre aktivasyonu üzerine etkilidir. Bu vitamin D3 bileşikleri melanosit gelişimini ve farklılaşmasına da etkilidir. Harici kalsipotrien ve dar-bant UV-B veya PUVA kombinasyonu tek başına yapılan tedavilerden çok daha başarılıdır. Güneş Koruyucular Beyazlaşan derideki, güneş yanığı riskini ve tekrarlayan güneş hasarını azaltmak için güneş koruyucu kremler vitiligolu tüm hastalara verilmelidir. Ancak bilinmelidir ki güneş koruyucuların çoğunun Ultraviole A filtre etme yetenekleri sınırlıdır. Depigmentasyon Eğer vitiligo yaygınsa ve yapılan girişimler sonrası tatminkar bir sonuç alınamadıysa, %40 dan fazla tutulum olan seçilmiş bazı hastalarda renklendirme yerine koyu renk kalan yerlerin renginin açılması uygulanabilir. Ancak, uzun vadeli sosyal ve duygusal sonuçları değerlendirilmelidir . Psikiyatri uzmanlarının önerisi alınabilir. Tedavi sonrası Solastene( beta karotenle) deri rengi sağlanabilir.(6 hafta günde 3 kez 60mg) Diğer Tedavi Yöntemleri

•

Levamisol ile tedavi: Vitiligo tedavisinde güvenli ve etkili

bulunmuştur.

• Pseudokatalaz ve kalsiyum: Normal ciltte de bulunan psödokatalaz cildi serbest radikallerin zararından korur. Çalışmalarda UVB ile birlikte kullanımı etkili bulunmuştur. • Vitaminler: B 12 (1.000mg,) • Askorbik asid (1.000mg) Folik asid (1- 5mg)günlük dozları tedavide önerilmiştir. • Siklosporinle tedavi: Tedavi 6mg/kg 3 aydan fazla denenen olgularda başarılı olamamıştır. Ancak daha yüksek dozlarda başarı sağlandıysa da bu dozlarda yan etki insidansı fazladır. • Suplatast tosilat :Diğer ilaçlarla birlikte kullanımı önerilmektedir. Tcell, IL-4 mRNA transkripsiyonunu engelleyen anti alerjik bir ajandır. Yeni bir İlaç Ruxolitinib, ağırlıklı olarak kanser tedavilerinde, özellikle kemik iliği kanserlerinde hap şeklinde kullanılan bir ilaçtı. Şu anda “Opzelura” olarak ABD'de yüksek fiyatlara satılan bu ilacın vitiligo için krem ​​versiyonu, denemelerde cildin pigmentasyonunu birkaç ay içinde eski haline getirme potansiyeline sahip olduğuna dair kanıtlar göstermiştir. Bununla birlikte, yan etkileri açısından tartışmalıdır. Bağışıklık sistemini baskılayarak hastaların soğuk algınlığı ve grip gibi hastalıklara yakalanma olasılığını arttırabileceği, ayrıca, kolestrolü yükseltebileceği, eritrosit seviyesini düşürebileceği iddia edilmektedir. Cerrahi Yaklaşım Ufak alanlarda ve stabil (4-6 aydır ilerleme yok) vitiligosu olan hastalar cerrahi transplantasyonlar için adaydır. Punch greftler, minigreftler, suction blister gibi yöntemler kullanılır. Otolog kültürler ve otolog melanosit greftler: Bu 2 teknik pahalı ve şu anda pek pratik değildir. Kişinin kendi renk hücreleri üretilerek gerekli bölgeye transferi yapılır Mikropigmentasyon İlk kez 1989da demir oksid pigmentleri kullanılmıştır. Bugün benzer teknik kalıcı eyeliner için kullanılmaktadır. Tatuaj, depigmente alanın repigmentasyonu amacı ile yalnızca koyu derili kişilerde kullanılabilir. Renk uyumu zordur, ve renk silinmeye eğilimlidir. Deri dihidroksiaseton prepratları (güneşsiz yanma)ile boyanabilirse de renk uyumu sıklıkla başarılı değildir. Dy-O-Derm veya Vita-dye ile geçici boyanabilir.