© WWW.CILTUZMANI.COM    Copyright © 2007 [ciltuzmani.com]. All rights reserved
Made by Babur
Cilt Uzmanı Uzm. Dr. Babür Süer Dermatoloji & Estetik Dermatoloji Uzmanından en tarafsız kaynak.
Obezite özellikle gelişmiş ülkelerde bir tür salgın olarak kabul edilmektedir. Obezitenin sıklığı ABD toplumunda son 30 yılda önemli ölçüde artmıştır. Dünyada obezitenin en sık görüldüğü ABD'de erişkinlerin yaklaşık % 74'ü aşırı kiloludur. Bu artmış obezite yaş, cinsiyet ve ırksal fark göstermez. Amerika Birleşik Devletleri’nde obeziteye bağlı direkt ve indirekt toplam maliyet 2007 yılı için 150 milyar dolar civarındadır.Her yıl obezite ile ilişkili nedenlerden yalnızca ABD de 400 bin insan hayatını kaybetmektedir. Türkiyede yetişkin kadınların %65 inde yetişkin erkeklerin %39'unda hafif veya orta derece obezite problemi olduğu tahmin edilmektedir. Obezitenin tanımlanmasında Vücut Kitle Endeksi en sık kullanılan yöntemdir. Vücut ağırlığının (kg), boyun (metre) karesine bölünmesi ile hesaplanır. VKİ = kg / m2 çıkan sonuç 18.5-24.9 arasında "Normal" 25 - 29.9 arasında ise "Kilolu" 30 dan fazla ise "Obez" olarak değerlendirilir.

Obesite ve Cildiniz

Obezite ve Cilt

Obeziteye bağlı koroner arter hastalığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, osteoartrit ve diyabet riskinin arttığı iyi bilinmektedir. Obezite aynı zamanda uyku apnesi; meme, barsak, rahim kanseri; safra kesesi hastalığı; kas ve iskelet hastalıkları; divertikülit, pankreatit, infertilite(kısırlık); idrar tutma problemleri ve idiopatik kafa içi basınç artışı gibi problemlerle de direkt ilgili olduğu da bilinir. Obezite indirekt olarak psikolojik sorunlara da yol açar, anksiyete, sosyal iletişim bozukluğu ve depresyonlar daha sık görülür. Tüm bunların yanında, obezitenin cildimiz üzerindeki etkileri bugüne kadar pek dikkat çekmemiştir. Obezite derinin koruyucu fonksiyonu bozabilir. Derinin yağ bezleri, ter bezleri, lenfatikler, yara iyileşmesi, kan dolaşımı ve derialtı yağ dokusunda değişikliklere neden olabilir. Obezite bununla birlikte akrokordon, keratozis pilaris, akantozis nigrikans, striae distensae, hiperandrojenizm ve hirsutizm, adipozis dolorosa, ve yağ dağılım bozukluğu, lenfödem, kronik toplardamar yetmezliği, ayak tabanı kalınlaşması, selülit, cilt enfeksiyonları, hidradenitis süpürativa, psoriasis, insulin rezistans sendromu ve toföz gut gibi pek çok cilt hastalığı ile ilgili bulunmuştur. Obezitenin %60-70’inin çevresel faktörlere ve %30-40’ının genetik faktörlere bağlanabileceği söylenebilir. Yeme alışkanlıkları, sosyoekonomik durum ve hareketsizlik gibi davranışsal etkenler önemlidir. Marketlerimizde yüksek kalorili gıdalar ucuz ve boldur. Ayrıca, teknolojide yaşanan gelişmeler fiziksel aktivitenin çok azalmasına neden olmuştur. Obezite gıda alımı ile enerji harcaması arasındaki dengesizlik sonucu ortaya çıkar. Yalnızca genlere bağlı obezite tipleri saptanmış olmakla birlikte şişman kişilerin büyük çoğunluğunda gen ve çevre arasındaki ilişkinin yer aldığı kompleks bir hastalık söz konusudur. Deri üzerine direk etkili olduğu bilinen iki gen , leptin ve proopiomelanokortin (POMC) genleridir. Leptin, enerji ve gıda dengesini düzenleyen yağ hücresi tarafından salınan bir hormondur. İnsanlarda doğumsal leptin eksikliği nadir görülen, ciddi seyirli genç yaşta başlayan bir obezite türü ile ilişkilidir. Bu hastalarda leptin tedavisi yarar sağlamaktadır. Ama şişman hastaların çoğunda durum farklıdır. Kan leptin düzeylerinde artmıştır ve leptin direnci söz konusudur Bu kişilere dışarıdan leptin tedavisi işe yaramaz. Genetik olarak katkıda bulunabilen ikinci bir olası gen “POMC geni”dir. Dokularda POMC geni küçük parçalara ayrılır. Bunlar ağrı kontrolü, inflamasyon, böbrek üstü steroid oluşumu ve deri renginin oluşması gibi çeşitli olaylarda rol alır. Melanokortin (MC4r) eksikliği obezitenin en sık monogenik nedenidir. Bu reseptör insanlarda yeme davranışı üzerinde anahtar role sahip gibi görünmektedir.

Obezite Ve Deri Fizyolojisi

Obezitenin derinin bariyer fonksiyonu üzerine çeşitli etkileri bulunmaktadır. Obez kişilerde deriden su kaybı ve kızarıklık normal bireylere oranla yüksek bulunmuştur. Aşırı şişman hastaların deri kuruluğu olduğunu ve deri bariyerinin onarımının bozulduğu saptamıştır. Androjenler, insulin, büyüme hormonu ve insulin benzeri büyüme hormonu, obez hastalarda genellikle yükselir ve bunların sebase bezleri aktive ettiği ve akne şiddetini etkilediği gösterilmiştir. Polikistik over sendromlu obez hastalarda, akne, insuline duyarlandırıcı diabet ilaçları ile anlamlı düzeyde düzelmiştir. Obez hastalar hem sürtünmeye bağlı hem de deri kalınlığı nedeniyle ısı arttığından daha yoğun terlerler. Obezite lenfatik akımı yavaşlatır, bu da sıklıkla lenfödeme yol açar. Lenfödem doku kanallarının genişlemesine ve doku oksijenlenmesinin azalmasına neden olur. Obezite kollajen yapısını ve fonksiyonlarını bozarak yara iyileşmesinde gecikme ile de ilişkili bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada obez farelerde yara iyileşmesinin yavaşladığı ve yarada kollajen birikiminin azaldığı saptanmıştır. Ne insulin ne de diyet kısıtlaması obez olan farelerde yarada kollajen birikimini geri döndürememiştir. Obezitenin deri kan dolaşımında belirgin değişikliklerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Obezite kılcaldamarların bozulmasının başlıca nedeni gibi görünmektedir, Obeziteyle orantılı olarak deri kan akımında artış olmakla birlikte kapiller kan akım hızında yavaşlama saptanmıştır. Deri mikrodolaşımında bu değişiklikler fizyolojik bir düzeltme ile ilişkili olabilir. Strese karşı obez hastalarda deri damarlarında daralma cevabında azalma mevcuttur. Yetişkinlerde, yalıtımı sağlayan ve enerji deposu olarak hizmet veren beyaz yağ dokusu, derialtı yağın neredeyse tamamını oluşturur. Beyaz yağ dokusu, endokrin fonksiyonlarının yanı sıra yağ ve glikoz metabolizmasında da önemli bir rol oynar. Bunun yanı sıra yağ hücreleri tarafından salgılanan endokrin peptidler arasında leptin ve tümör nekroz faktörü α, sayılabilir. Buna karşılık, yeni doğan bebeklerde en belirgin olan kahverengi yağın, erişkin obezlerdeki rolü henüz tam açık değildir.

Obezitenin Deri Bulguları

Obezite, akantozis nigrikans, akrokordonlar, keratozis pilaris, hiperandrojenizm ve hirsutizm, striae distensae, adipozis dolorosa, ve yağ redistrübisyonu gibi çeşitli dermatozlarla ilişkili bulunmuştur.

Akantozis nigrikans

Akantozis nigrikans obezitede en sık görülen dermatolojik tablodur. Akantozis nigrikans herhangi bir  bölgede simetrik, kadifemsi, koyu renkli plaklar şeklinde gözlenir. En sık koltuk altları, kasıklar, ve boyun  arka kısmında görülür, ancak özellikle etnik deride ayak bilekleri, el parmak eklemleri, dirsekler ve yüzde  de görülebilir . Etkilenen bölgelerde et benleri de sık görülmektedir. Gözlenen koyulaşma pigment  üreten hücrelerden ziyade derinin kalınlaşmasına bağlı ortaya çıkar. Akantozis nigrikans sıklıkla  hiperinsülinemi ve insülin direnci ile birliktedir. Akantozis nigrikanslı obez çocuklarda da insulin direnci  olduğu gösterilmiştir. İnsulin direnci aynı zamanda ciltte virilizmle de ilişkilidir. Hiperinsülinemi  yumurtalıklarda androjen üretimini arttırarak, hirsutizm ve akne vulgarise yol açabilir Polikistik over,  hirsutizm ve akantozis nigrikans klinik üçlüsü yaygın olarak görülmektedir. Hiperandrojenizm ve  hirsutizm olan obez kadınlarda, akantozis nigrikans en sık vulvayı etkiler. Kanda artan insulin düzeyleri  çalışan insulin reseptörlerinin azalmasına yol açar. Çalışan insulin reseptörü sayısındaki azalma,  akantozis nigrikans gelişimine katkıda bulunan IGF (insulin benzeri büyüme hormonu) reseptörlerine  bağlanmayı arttırır. Düşük kalorili diyet ve kilo kaybı insulin direncini kırabilir ve deri hastalığının şiddetini  azaltabilir. Akantozis nigrikansın gerilemesini sağladığı bildirilen diğer tedaviler metformin, oktreotid,  retinoidler, topikal, kalsipotriol, ve lazer tedavisidir.

 Akrokordonlar (Et Benleri)

Akrokordonlar en sık boyun , koltuk altında ve kasıklarda görülen yumuşak, kahverengi ve saplı  kabarıklıklardır; akantozis nigrikansla birlikte sık görülür. Obezitenin şiddeti ile orantılı olarak artar.  Aslında obeziteden çok diyabetle daha güçlü şekilde ilişkilidir. Cerrahi olarak çıkartılması, elektrokoter ve  kriyoterapi başarılı tedavi yöntemleridir. 

Keratozis pilaris

Keratozis pilaris sıklıkla kol ve bacakların dış yüzlerinde küçük, noktasal minik sert kabarcıklar olarak  kendini gösterir. Sıklıkla allerjik yatkınlık ile birliktelik gösteren bu selim hastalık aynı zamanda şişman  kişilerde de görülür. İnsulin direncinin keratozis pilaris gelişiminde etkili olabileceği öne sürülmüştür.  Tedavide, keratolitikler, retinoidler ve düşük potent kortikosteroidler kullanılan yöntemler arasındadır.

 Hiperandrojenizm ve hirsutizm

Hiperandrojenizm (testosteron artışı) yağ doku miktarının artışına bağlı olarak androjen üretiminin  artması (over androjenleri) hiperinsulineminin bir sonucudur. Cillte virilizm hirsutizm, akne vulgaris,  hidradenitis süpürativa ve androjenik saç dökülmesini içerebilir. Hiperandrojenizmin tedavisi için insulin  düzeylerinin kontrol altına alınmalıdır; kilo kaybı, oral kontraseptifler ve antiandrojenik tedaviler de diğer  tedavi seçenekleri arasındadır. Polikistik over sendromlu şişman kadınlarda tiazolidinedionlar insulin  direncini ve hiperandrojenizmi düzeltir. 

Striae distansae

Striae distansae, (deri çatlakları) en büyük gerilimin olduğa kısımda gerilime dik olarak yerleşen çizgisel  atrofik bandlardır ve genellikle memeler, kalçalar ve uyluklarda görülür. Önce kırmızıdır daha sonra  beyaz çökük plaklar halini alır. Striaların kesin nedeni bilinmemektedir, Obez hastalarda, gebelik,  Cushing sendromu ve haricen fazla kortikosteroid kullanımı gibi diğer nedenlerle de görülür. Obez  hastalarda striası olmayanlara kıyasla idrar adrenokortikotropin düzeyinin daha yüksek bulunmuştur.  Cushing sendromlu hastalara kıyasla bu hastalarda strianın daha açık renkli, dar ve daha çökük  olduğunu saptanmıştır. Strialar lokal strese yanıt olarak yeni oluşan bağ doku hasarı sonucu ortaya  çıktığı kabul edilebilir. Günümüzde tedavi seçenekleri yeterli değildir, ancak bunlar arasında %0.1  tretinoin krem ile kombine %20 glikolik asit gibi topikal ajanlar kullanılabilir. IPL striaları azaltabilir. Lazer  tedavileri etkilidir ve ancak sonuçlar tedavi edilen strianın evresine bağlıdır. 

Adipozis doloroza

Adipozis doloroza, veya Dercum hastalığı genelde obez menopoz sonrası kadınlarda çok sayıda, ağrılı  deri altı lipomlar (yağ bezesi) ile karakterize olan ve seyrek görülen ilerleyici bir hastalıktır. Ağrılı lipomlar  simetriktir, tek bölgede veya yaygın olabilir. Baş boyun dışında herhangi bir yerde olabilir. Gövde ve  bacaklar, özellikle dizler, en sık tutulan bölgelerdir. Ağrı obezite ile orantılı artar ve hastalarda genelde  normal kilonun %50 fazlası söz konusudur. Adipozis dolorozada ayrıca hafif basınçla aşırı ağrı, uçlarda  şişlik, morarma ve ince damarlanmalar vardır. Aynı zamanda depresyon, konfüzyon ve demans,  yorgunluk ve halsizlik de görülebilir. Nedeni bilinmemektedir; Tanı sıklıkla gecikir ve ultrason ve MR ile  konulur. Tedavi sıklıkla etkisizdir. Genelde medikal, cerrahi ve psikiyatrik destek gerekir. Tedavide amaç  ağrının giderilmesi ve normal görünümün tekrar sağlanmasıdır. Yalnızca semptomlar tedavi edilebilir,  hastalığın seyrini değişmez. Kortikosteroidler, damar içi lidokain, meksiletin veya analjezikler ile ağrı  giderilebilir. Cerrahi olarak çıkartılması veya liposuction da bazen etkili olabilir.

Obezitede yağ dağılımı

Kadınlarda erkeklerden daha fazla vücut yağı mevcuttur ve yağ dokusu kadın ve erkeklerde farklı  dağılıma sahiptir. Erkeklerde android yağ birikimi vücut üst vücut yarısında karın bölgesinde görülür.  Aksine kadınlarda jinekoid yağ birikimi, özellikle kalçalar ve uyluklardadır. Dağılımdaki bu farklılıklar  obezite ile ilişkili hastalıklar açısından büyük öneme sahiptir. Hem normal kilolu hem de şişman  erkeklerde ve kadınlarda karıniçi yağ birikiminde artış (viseral adipozite) bağımsız olarak insulin direnci  ve koroner arter hatalığı ile ilişkilidir.Kadınlarda artmış androjen hormonu beklenmeyen yağ dağılımı ve  insulin direnci ile güçlü şekilde ilişkilidir. Obez hastalar çoğunlukla plastik cerrahlar ve dermatologlara  liposuction için başvururlar. Liposuction Kuzey Amerika’da en sık uygulanan kozmetik cerrahi girişimidir.  Vücut kontürünü düzeltmek üzere uygulanan bu yöntem ve yaygın obezitenin tedavisinde önerilen bir  yöntem değildir. Hastalarda büyük hacimlerde liposuction çok tartışmalıdır. 

Obezite ile alevlenen deri hastalıkları

Direkt obeziteye bağlı olmayan ama obezite ile alevlenen deri hastalıkları arasında lenfödem, selülit,  kronik venöz yetmezlik, plantar hiperkeratoz, hidradenitis süpürativa, deri enfeksiyonları, insulin direnci  sendromu, toföz gut ve psoriazis bulunmaktadır. 

Lenfödem

Obez hastalarda lenfödem lenfatik akımın yavaşlaması sonucu ortaya çıkar. Lenfödem klinik olarak  ayaklarda başlayıp merkeze doğru ilerleyen yumuşak noktasal çukurlanmalar gösteren ödem şeklinde  başlar. Zamanla daha fazla sıvı birikimi, azalan oksijen ile lenfödem bakteriyel üreme için uygun bir  ortam oluşturur. Lenf çevresinde yara izleri ve lenfatik akım yavaşlaması meydana gelir; Yani hasta  olumsuz bir kısır döngüye sürüklenir. Kronik lenfödem sertleşmiş deri ve deri altı ile birlikte deri  yüzeyinde kalınlaşma şeklinde tanımlanan “elefantiyazis nostras verrükozaya” yol açabilir.Bu son evre alt  ekstremiteler ve karın dahil herhangi bir alanda gelişebilir. Lenfödemin daha tehlikeli bir komplikasyonu,  anjiosarkom denen vasküler bir tümördür. Obeziteye bağlı bu tür karın duvarında anjiosarkom olguları  bildirilmiştir. Lenfödem tedavisinde, kilo azaltılır, deri bakımı yapılır, elastik çoraplarla veya pnömatik  araçlarla baskı azaltılır ve ayaklar yukarı kaldırılır. Fizik tedavide, el ile lenf drenajı ve kompresif bandaj  gibi yöntemlerle umut verici sonuçlar elde edilmektedir. 

Selülit

Selülit özellikle kadınlarda uyluklar, kalçalar, pelvik bölge ve karında gelişir. Derinin çukurlaşması ve deri  yapısında bazı değişiklikler görülür ve sıklıkla şişirilmiş veya ‘portakal kabuğu’ görünümü vardır. Selülit,  yağ dokusundan çok deri katmanlarındaki değişikliklerden kaynaklanır. Selülit obez olmayan kişilerde de  görülebilir ancak obezite ile sıklığı artar. Selülitin etkili bir tek tedavisi yoktur. Araştırmacılar diğer birçok  uygulamanın yanı sıra harici retinoid kremler, mekanik fiziksel masaj ve aminofilin krem ile olumlu  sonuçlar bildirmişlerdir. Kilo kaybı bazı hastalarda selüliti azaltsa da bu her zaman geçerli değildir. 

Kronik venöz yetmezliği

Obezite kronik venöz (toplardamar) yetmezliği için yüksek bir risk faktörüdür. Bir çok çalışma şişman  kadın ve erkeklerde venöz yetmezliğin görüldüğü bildirilmiştir. Obez hastalarda artan karıniçi basınç  bacaklardan kanın dönüşüne ters yönde baskı oluşturur. Varisler ve venöz damarlarda genişleme  gelişebilir; diğer yandan obezite ile variköz venler arasındaki ilişki çelişkilidir. Artan basınç nedeniyle  damariçi sıvı çevre dokuya sızar. Damardan dışa sızan kan hücreleri ciltte ödem, kahverengi renk  değişikliği ve kabuklanma oluşumuna neden olur. Damar akım bozukluğuna bağlı artan basınç ve  bölgesel pH’ı arttırarak yüzeyel sinirlerin uyarılmasına neden olur. Ciltte sertleşme ve yara oluşumu  kronik venöz yetmezliği komplike hale getirebilir. Klinik olarak sert bir cilt ve derialtı yağ doku üzerinde  girintili çıkıntılı, kalın deri şeklinde gözlenir. Bacaklar en sık tutulan yerlerdir ancak obez hastalarda karın  bölgesi de etkilenebilir. Yaralar, en sık büyük safen ven boyunca bacakların alt kısmında iç yüzeyde  yerleşir. Bunlar alt ekstremite ülserlerinin %70’ini oluşturur. Kilo fazlalığı olan kişiler venöz bozukluğu  olan normal kilolu kişilere kıyasla daha fazla ülserasyon riski altındadır. Tedavide baskılı bandaj gibi  uygulamalar ve bacakların yukarı kaldırılması önerilmektedir. Ülserasyon cerrahi olarak temizlenmelidir.  Çinko emdirilmiş pansumanların iyileşmeyi hızlandırdığı gösterilmiştir. Pentoksifilin de (800 mg, günde 3  kez) kompresyon bandajı ile kombine kullanıldığında etkili bir yöntem gibi görünmektedir. Ciltteki  koyulaşma, kaşıntı ve inflamasyon kortikosteroidlerle tedavi edilebilir. 

Ayak tabanındaki cilt kalınlaşması (planter hiperkeratoz)

Obezitede ayak tabanlarının hiperkeratozu ilk kez 1999 yılında Garcia-Hidalgo tarafından tanımlanmıştır.  Ayak tabanının arka kısmında yerleşen at nalı şeklinde kalınlaşma, normal kilonun %176’sından fazla  kilosu olanlarda en sık görülen cilt bulgusudur. Yürüme sırasında ağırlık dengesi bozulur, bu da kemikler  üzerindeki basıncı arttırır. Plantar hiperkeratozun mekanik travmaya fizyolojik bir yanıt olduğu kabul  edilmektedir. Koruyucu tabanlıklar kilo azaltılmaya çalışılırken semptomları hafifletebilir. 

Deri enfeksiyonları

Obezite kandidiyazis, intertrigo, kandidal folikülit, fronküloz, eritrazma, tinea cruris ve folikülit gibi deri  enfeksiyonlarının sıklığını arttırır. Daha nadir görülen enfeksiyonlar erizipel, nekrotizan fasiit ve gazlı  gangrendir. Bu enfeksiyöz komplikasyonların hiçbirisi obeziteye özgü deiğldir ancak şişman kişilerde bu  tür enfeksiyonların sıklığının arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle risk taşıyan bu populasyonunda erken tanı  ve tedavi yönünden dikkatli olmak gereklidir. 

İntertrigo

İntertrigo aslında enfeksiyöz bir tablo değildir ancak mantar, bakteri veya küf enfeksiyonlarının sık eşlik  etmesi nedeniyle bu bölümde değerlendirilebilir. Meme altı, kasık, koltuk altı ve karın katlantılar gibi deri  kıvrımlarında masere olmuş kızarık plaklar, hem sürtünmeye hem de bu alanlardaki neme bağlıdır. Obez  hastalarda deri katlantıları daha fazladır ve bu hastalar ısı artışında deri altı yağ dokusunun kalınlığı  nedeniyle daha çok terler; böylece hem sürtünme hem de nem daha fazla olur. Obezitenin şiddeti ile  intertrigo arasında doğrusal bir ilişki vardır. Deri yüzey pH değerinin şişman kişilerde daha yüksek  olduğu bulunmuştur. Kandida türü mantar enfeksiyonlarının üremesi için PH değeri uygundur. Kandida  enfeksiyonu obez hastalarda intertrigo olmadan da görülebilir (örneğin; kandidal folikülit ), ama kandidal  vajinit artmaz. İntertrigoda silverdinle birlikte hafif ve orta etkili harici kortikosteroidler ve düşük pH’lı  kremler kısa süreli olarak kullanılabilir. Alkali sabunlardan çok düşük pH’lı temizleyicilerin kullanımı  önerilmektedir. Günde iki kez % 0.1 takrolimus pomad kullanımının intertrigo hastalarında işe yaradığı  bildirilmiştir ve bu uygulama uzun süreli kullanılabilir; çünkü yan etki çok daha azdır. Kandida  enfeksiyonu eklenmiş ise mantar ilaçları (antifungal) ile tedavi edilir. Harici uygulama ile birlikte ağızdan  antifungal tedavisi bazı hastalarda gerekebilir. Genellikle flukanazol kullanılır. Bu hastalarda tırnaklarda  veya diğer deri bölgelerinde gelişebilen dermatofit türü mantar enfeksiyonları intertrigoyu komplike  edebilir. Obezitenin tinea pedis ve ayak tırnağı mantarı (onikomikoz) için bir risk faktörü olduğu birçok  kez gösterilmiştir. Tırnak tutulumunda oral antifungal tedavi gerekir. Terbinafinin itrakonazol ve  flukonazolden daha etkili olduğu gösterilmiştir. Tırnak enfeksiyonu yoksa harici antifungal ilaçlar deri  enfeksiyonlarında ilk seçenek tedavi şeklidir. 

Bakteriyel enfeksiyonlar

Obeziteye bağlı “folikülit” ve “fronküloz” gibi daha basit enfeksiyonlardan “erizipel” ve “nekrotizan fasiit”  gibi yatarak tedavi gerektiren daha ciddi enfeksiyonlara kadar çeşitli bakteriyel enfeksiyonlar görülebilir.  Erizipel en sık streptokok türü bakterilerler ile meydana gelir ve bu lenfödem gelişmiş bacaklarda ciddi  sorun yaratır. Ancak lenfödem olmadan da şişman kişilerde erizipelin bir risk faktörü olduğu  kanıtlanmıştır. Penisilin G halen bu enfeksiyöz komplikasyon için başlıca tedavi seçeneğidir. Derinin nekrotizan enfeksiyonları arasında nekrotizan selülit ve nekrotizan fasiit bulunmaktadır.   Nekrotizan fasiit, fasia ve yağ dokunun ilerleyici yıkımına yol açan derin gangrenöz bir derialtı  yağ doku enfeksiyonudur, çoğunlukla deri tutulur. Nekrotizan selülit ve nekrotizan fasiit, yaygın doku  yıkımı, sistemik toksisite ve yüksek ölüm oranı na sebep olur. Yapılan bir çalışmada nekrotizan fasiit  nedeniyle hastaneye yatırılan kadınların % 88’i şişmandı. Obezite, diyabet, hipertansiyon ve ileri yaş gibi  3’den fazla risk faktörü %50’den fazlasında ölüm neden olur. Kesin tanı önemlidir, ancak erken klinik tanı  zordur. Ateş yüksekliği, toksisite ve ağrı ile birlikte deri tutulumu olması ve kan kreatin fosfokinaz  yüksekliği nekrotizan fasiiti düşündürmelidir. Nekrotizan fasiitten şüphe edildiğinde uygun kültürler  alınarak cerrahi olarak açılması tek  tanı yöntemidir. Bazı uzmanlar tanı için punch biyopsi önermektedir. Uygun bir tedavi için tüm ölü  dokuların cerrahi olarak iyice temizlenmesi, besin desteği ve güçlü antibiyotikler gereklidir.

Hidradenitis süpürativa (Akne Inversa)

Hidradenitis süpürativa başlıca apokrin ter bezi içeren deri bölgelerinde abseler, fistüller ve skarlaşma ile  kendini gösteren kronik tekrarlayıcı bir hastalıktır. Toplumun yaklaşık %2’sinde görülen bir hastalıktır.  Hidradenitis süpürativanın nedeni tam anlaşılamasa da ilk olarak kıl köklerinin tıkanmasını takiben ikicil  olarak apokrin ter bezlerinde bir enfeksiyon gelişmesi söz konusu gibi görünmektedir. Obezite bu  hastalıkla ilişkili bulunmamıştır, ancak artan androjen hormonunun etkileri ve bası, mevcut bir hastalığı  alevlendirmektedir. Hidradenitis süpürativada ağrı ve püstüler akıntıya bağlı çok problem yaratan bir  hastalıktır. Hidradenitis süpürativa tedavisi oldukça zordur. Hastalarda kilo verme önemlidir. Harici  antiseptikler, antibiyotikler ve kortikosteroidler genelde çok az etkilidir. Harici klindamisin, sistemik  tetrasiklin gibi antibiyotikler ve dapson gibi ilaçlar bazı hastalarda etkili olmuştur. İnfliximab hidradenitis  süpürativa tedavisinde umut vaad etmektedir. Ağızdan retinoidler ve sistemik veya lezyon içine enjekte  edilen steroidler tedavide kullanılmaktadır.Tüm apokrin ter bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması  hastalıkta tek etkili tedavi yöntemidir. 

Psoriasis (sedef)

Çalışmalar, psoriasise şişmanlarda genel populasyondan daha yüksek oranda rastlandığını göstermiştir.  İnvers psoriasis tipi obezite ile ilişkili gibi görünmektedir ve bazen intertrigodan ayrılması zordur. İlginç  olarak, Utah Psoriasis Initiative verileri, obezitenin, bir risk faktörü olmaktan çok psoriasisin bir sonucu  olabileceğini öne sürmektedir. Yeme şekilleri de psoriasis üzerinde etkili bir faktör gibi görünmektedir.  Psoriasis hastalarının daha yüksek düzeyde yüksek yağlı gıda ve doymuş yağ tükettikleri saptanmıştır.  Ayrıca, diyet düzenlemesi psoriasisi hafifletebilir. Son zamanlarda yayımlanan bir olgu sunumunda  Rouxen-Y mide by-passı yapılan bir hastada ilaçsız olarak ciddi psoriasiste tam düzelme olduğu  bildirilmiştir. Ayrıca diyabet için geliştirilen bazı ilaçlar psoriasis tedavisinde klinik çalışmalarda  denenmektedir. Yeni grup tiazolidinedionlar olan pioglitazon ve rosiglitazonda hepatotoksisite görülmez  ve bunlar psoriasis tedavisinde etkilidir.

İnsulin direnç sendromu

“Sendrom X” veya “metabolik sendrom” olarak da bilinen bu sendrom, insulinin aşırı yükselmesine yol  açan çevre dokularda insuline karşı bir direnç ile karakterizedir. İnsulin direnç sendromu iyi bilinen bir  metabolik bozukluktur ve bunun hipertansiyon, tip 2 diyabet, yağ bozuklukları, koroner arter hastalığı ve  anormal glukoz toleransı gibi hastalıklarla beraber obezitenin önemli bir nedeni olduğu düşünülür. Aşırı  yüksek insulin deri dahil çeşitli dokularda hücresel çoğalmayı ve büyümeyi etkileyen IGF-1 ve androjenler  gibi önemli endokrin sistemi değiştirdiği düşünülmektedir. İnsulin direnç sendromu ile alevlenen veya  uyarılan dermatolojik hastalıklar akne, akrokordonlar, bazı epitelyal deri kanserleri, keratozis pilaris,  hiperandrojenizm, hirsutizm ve polikistik over sendromudur. İnsulin direnç sendromu hastalarında  tedavide en önemli hedef kilo kaybının sağlanması ve fiziksel aktivite arttırılarak kalp-damar risk  faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. İnsulin direnç sendromu insulin etkisini arttıran tiazolidinedionlar  ve metformin gibi ilaçlarla tedavi edilebilir, ancak bu tür medikal tedavi ile kilo azaltma ve egzersizin tek  başına yarattığı sonuçlardan daha iyi sonuçlar sağladığı gösterilememiştir.

Toföz gut

Obezitenin yüzyıllardan beri gut için bir risk faktörü olduğu düşünülmüştür. Tofüsler en sık kulaklarda ve  yumuşak dokularda gözlenir. Toföz gut bağ dokuda katı ürat kristallerinin birikimi ile karakterizedir.  Tofüs gelişimi gutun süresi ve ürik asidin yükselme derecesi ile koreledir. Tofüslerde kalsifiye  (kireçlenme) olabilir veya olmayabilir ve sıklıkla ağrısızdır, dışarıdan görünür ve elle hissedilebilir. Obezite  ile gut arasında güçlü ilişki bildirilmiştir. Günümüzdeki obeziteye bağlı gut görülme sıklığı gitgide  artmaktadır. Medikal gut tedavisine ek olarak tofüslerin tedavisi için uzun süreli ürikasiti azaltacak bir  tedavi gerekir. Komplikasyonlar olan bazı hastalarda cerrahi girişim gerekebilir. Antiinflamatuar ve  önleyici ilaçlarla tek başına tofüs tedavisi yeterli değildir. Kilo kaybı ve diyetle alımın kısıtlanması da  tedaviye yardımcı olabilir ve toföz komplikasyonları azaltabilir.

Obezite Ve Dermatolojik Farmakoloji

Obezitenin hem deriyi hem de sistemik ilaç bilimini etkilediği bilinmektedir. Obez hasta sayısı arttıkça  dermatologların sistemik ve harici tedavilerini obez hastalara göre adapte etmeleri ve düzenlemeleri  gerekir. Ağızdan alınan retinoidler ve griseofulvin gibi ilaçlar kiloya göre ayarlanmalıdır.; diğer yandan  dermatologlar ilaçları genelde obez hastalarda toksisite endişesiyle düşük dozlarda uygulamayı tercih  ederler. Ayrıca, obez hastalar oral izotretinoin tedavisinde serum yağlarında yükselme gibi risklere daha  yatkındır. Obez hastalardaki sistemik metotreksat tedavisinde karaciğere zarar verme riski daha  yüksektir.  İlaça bağlı gelişen kilo alma sık görülen bir yan etkidir. Kilo alımına yol açabilen ilaçlar, oral  kortikosteroidler, oral antihistaminikler, oral kontraseptifler, amitriptilin ve mirtazapin ve paroksetin gibi  antidepresanlardır. Bu kilo alma, hastanın tedaviye uyumsuzluğuna yol açabilir ayrıca obezite ile ilişkili  tabloların alevlenmesine de neden olabilir. Obezite önemli bir sağlık sorunudur ve sıklığı gitgide atmaktadır. Ancak obezitenin deri üzerindeki  etkileri üzerinde çok az durulmuştur. Obezite birçok dermatolojik hastalıkta etkilidir. Obez hastaların  sayısının fazlalığı düşünüldüğünde dermatologlar birinci basamak sağlık ekipleri ve hastalar ile birlikte  obezitenin deri üzerindeki etkilerini azaltmak üzere çalışmalıdır.
© WWW.CILTUZMANI.COM  Copyright © 2007 [ciltuzmani.com]. All rights reserved
Cilt Uzmanı Uzm.Dr. Babür Süer
Dermatoloji & Kozmetoloji Uzmanından en tarafsız kaynak.
Obezite özellikle gelişmiş ülkelerde bir tür salgın olarak kabul edilmektedir. Obezitenin sıklığı ABD toplumunda son 30 yılda önemli ölçüde artmıştır. Dünyada obezitenin en sık görüldüğü ABD'de erişkinlerin yaklaşık % 74'ü aşırı kiloludur. Bu artmış obezite yaş, cinsiyet ve ırksal fark göstermez. Amerika Birleşik Devletleri’nde obeziteye bağlı direkt ve indirekt toplam maliyet 2007 yılı için 150 milyar dolar civarındadır.Her yıl obezite ile ilişkili nedenlerden yalnızca ABD de 400 bin insan hayatını kaybetmektedir. Türkiyede yetişkin kadınların %65 inde yetişkin erkeklerin %39'unda hafif veya orta derece obezite problemi olduğu tahmin edilmektedir. Obezitenin tanımlanmasında Vücut Kitle Endeksi en sık kullanılan yöntemdir. Vücut ağırlığının (kg), boyun (metre) karesine bölünmesi ile hesaplanır. VKİ = kg / m2 çıkan sonuç 18.5-24.9 arasında "Normal" 25 - 29.9 arasında ise "Kilolu" 30 dan fazla ise "Obez" olarak değerlendirilir.

Obesite ve Cildiniz

Obezite ve Cilt

Obeziteye bağlı koroner arter hastalığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, osteoartrit ve diyabet riskinin arttığı iyi bilinmektedir. Obezite aynı zamanda uyku apnesi; meme, barsak, rahim kanseri; safra kesesi hastalığı; kas ve iskelet hastalıkları; divertikülit, pankreatit, infertilite(kısırlık); idrar tutma problemleri ve idiopatik kafa içi basınç artışı gibi problemlerle de direkt ilgili olduğu da bilinir. Obezite indirekt olarak psikolojik sorunlara da yol açar, anksiyete, sosyal iletişim bozukluğu ve depresyonlar daha sık görülür. Tüm bunların yanında, obezitenin cildimiz üzerindeki etkileri bugüne kadar pek dikkat çekmemiştir. Obezite derinin koruyucu fonksiyonu bozabilir. Derinin yağ bezleri, ter bezleri, lenfatikler, yara iyileşmesi, kan dolaşımı ve derialtı yağ dokusunda değişikliklere neden olabilir. Obezite bununla birlikte akrokordon, keratozis pilaris, akantozis nigrikans, striae distensae, hiperandrojenizm ve hirsutizm, adipozis dolorosa, ve yağ dağılım bozukluğu, lenfödem, kronik toplardamar yetmezliği, ayak tabanı kalınlaşması, selülit, cilt enfeksiyonları, hidradenitis süpürativa, psoriasis, insulin rezistans sendromu ve toföz gut gibi pek çok cilt hastalığı ile ilgili bulunmuştur. Obezitenin %60-70’inin çevresel faktörlere ve %30-40’ının genetik faktörlere bağlanabileceği söylenebilir. Yeme alışkanlıkları, sosyoekonomik durum ve hareketsizlik gibi davranışsal etkenler önemlidir. Marketlerimizde yüksek kalorili gıdalar ucuz ve boldur. Ayrıca, teknolojide yaşanan gelişmeler fiziksel aktivitenin çok azalmasına neden olmuştur. Obezite gıda alımı ile enerji harcaması arasındaki dengesizlik sonucu ortaya çıkar. Yalnızca genlere bağlı obezite tipleri saptanmış olmakla birlikte şişman kişilerin büyük çoğunluğunda gen ve çevre arasındaki ilişkinin yer aldığı kompleks bir hastalık söz konusudur. Deri üzerine direk etkili olduğu bilinen iki gen , leptin ve proopiomelanokortin (POMC) genleridir. Leptin, enerji ve gıda dengesini düzenleyen yağ hücresi tarafından salınan bir hormondur. İnsanlarda doğumsal leptin eksikliği nadir görülen, ciddi seyirli genç yaşta başlayan bir obezite türü ile ilişkilidir. Bu hastalarda leptin tedavisi yarar sağlamaktadır. Ama şişman hastaların çoğunda durum farklıdır. Kan leptin düzeylerinde artmıştır ve leptin direnci söz konusudur Bu kişilere dışarıdan leptin tedavisi işe yaramaz. Genetik olarak katkıda bulunabilen ikinci bir olası gen “POMC geni”dir. Dokularda POMC geni küçük parçalara ayrılır. Bunlar ağrı kontrolü, inflamasyon, böbrek üstü steroid oluşumu ve deri renginin oluşması gibi çeşitli olaylarda rol alır. Melanokortin (MC4r) eksikliği obezitenin en sık monogenik nedenidir. Bu reseptör insanlarda yeme davranışı üzerinde anahtar role sahip gibi görünmektedir.

Obezite Ve Deri Fizyolojisi

Obezitenin derinin bariyer fonksiyonu üzerine çeşitli etkileri bulunmaktadır. Obez kişilerde deriden su kaybı ve kızarıklık normal bireylere oranla yüksek bulunmuştur. Aşırı şişman hastaların deri kuruluğu olduğunu ve deri bariyerinin onarımının bozulduğu saptamıştır. Androjenler, insulin, büyüme hormonu ve insulin benzeri büyüme hormonu, obez hastalarda genellikle yükselir ve bunların sebase bezleri aktive ettiği ve akne şiddetini etkilediği gösterilmiştir. Polikistik over sendromlu obez hastalarda, akne, insuline duyarlandırıcı diabet ilaçları ile anlamlı düzeyde düzelmiştir. Obez hastalar hem sürtünmeye bağlı hem de deri kalınlığı nedeniyle ısı arttığından daha yoğun terlerler. Obezite lenfatik akımı yavaşlatır, bu da sıklıkla lenfödeme yol açar. Lenfödem doku kanallarının genişlemesine ve doku oksijenlenmesinin azalmasına neden olur. Obezite kollajen yapısını ve fonksiyonlarını bozarak yara iyileşmesinde gecikme ile de ilişkili bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada obez farelerde yara iyileşmesinin yavaşladığı ve yarada kollajen birikiminin azaldığı saptanmıştır. Ne insulin ne de diyet kısıtlaması obez olan farelerde yarada kollajen birikimini geri döndürememiştir. Obezitenin deri kan dolaşımında belirgin değişikliklerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Obezite kılcaldamarların bozulmasının başlıca nedeni gibi görünmektedir, Obeziteyle orantılı olarak deri kan akımında artış olmakla birlikte kapiller kan akım hızında yavaşlama saptanmıştır. Deri mikrodolaşımında bu değişiklikler fizyolojik bir düzeltme ile ilişkili olabilir. Strese karşı obez hastalarda deri damarlarında daralma cevabında azalma mevcuttur. Yetişkinlerde, yalıtımı sağlayan ve enerji deposu olarak hizmet veren beyaz yağ dokusu, derialtı yağın neredeyse tamamını oluşturur. Beyaz yağ dokusu, endokrin fonksiyonlarının yanı sıra yağ ve glikoz metabolizmasında da önemli bir rol oynar. Bunun yanı sıra yağ hücreleri tarafından salgılanan endokrin peptidler arasında leptin ve tümör nekroz faktörü α, sayılabilir. Buna karşılık, yeni doğan bebeklerde en belirgin olan kahverengi yağın, erişkin obezlerdeki rolü henüz tam açık değildir.

Akantozis nigrikans

Akantozis nigrikans obezitede en sık görülen dermatolojik tablodur. Akantozis nigrikans herhangi bir  bölgede simetrik, kadifemsi, koyu renkli plaklar şeklinde gözlenir. En sık koltuk altları, kasıklar, ve boyun  arka kısmında görülür, ancak özellikle etnik deride ayak bilekleri, el parmak eklemleri, dirsekler ve yüzde  de görülebilir . Etkilenen bölgelerde et benleri de sık görülmektedir. Gözlenen koyulaşma pigment  üreten hücrelerden ziyade derinin kalınlaşmasına bağlı ortaya çıkar. Akantozis nigrikans sıklıkla  hiperinsülinemi ve insülin direnci ile birliktedir. Akantozis nigrikanslı obez çocuklarda da insulin direnci  olduğu gösterilmiştir. İnsulin direnci aynı zamanda ciltte virilizmle de ilişkilidir. Hiperinsülinemi  yumurtalıklarda androjen üretimini arttırarak, hirsutizm ve akne vulgarise yol açabilir Polikistik over,  hirsutizm ve akantozis nigrikans klinik üçlüsü yaygın olarak görülmektedir. Hiperandrojenizm ve  hirsutizm olan obez kadınlarda, akantozis nigrikans en sık vulvayı etkiler. Kanda artan insulin düzeyleri  çalışan insulin reseptörlerinin azalmasına yol açar. Çalışan insulin reseptörü sayısındaki azalma,  akantozis nigrikans gelişimine katkıda bulunan IGF (insulin benzeri büyüme hormonu) reseptörlerine  bağlanmayı arttırır. Düşük kalorili diyet ve kilo kaybı insulin direncini kırabilir ve deri hastalığının şiddetini  azaltabilir. Akantozis nigrikansın gerilemesini sağladığı bildirilen diğer tedaviler metformin, oktreotid,  retinoidler, topikal, kalsipotriol, ve lazer tedavisidir.

 Akrokordonlar (Et Benleri)

Akrokordonlar en sık boyun , koltuk altında ve kasıklarda görülen yumuşak, kahverengi ve saplı  kabarıklıklardır; akantozis nigrikansla birlikte sık görülür. Obezitenin şiddeti ile orantılı olarak artar.  Aslında obeziteden çok diyabetle daha güçlü şekilde ilişkilidir. Cerrahi olarak çıkartılması, elektrokoter ve  kriyoterapi başarılı tedavi yöntemleridir. 

Keratozis pilaris

Keratozis pilaris sıklıkla kol ve bacakların dış yüzlerinde küçük, noktasal minik sert kabarcıklar olarak  kendini gösterir. Sıklıkla allerjik yatkınlık ile birliktelik gösteren bu selim hastalık aynı zamanda şişman  kişilerde de görülür. İnsulin direncinin keratozis pilaris gelişiminde etkili olabileceği öne sürülmüştür.  Tedavide, keratolitikler, retinoidler ve düşük potent kortikosteroidler kullanılan yöntemler arasındadır.

 Hiperandrojenizm ve hirsutizm

Hiperandrojenizm (testosteron artışı) yağ doku miktarının artışına bağlı olarak androjen üretiminin  artması (over androjenleri) hiperinsulineminin bir sonucudur. Cillte virilizm hirsutizm, akne vulgaris,  hidradenitis süpürativa ve androjenik saç dökülmesini içerebilir. Hiperandrojenizmin tedavisi için insulin  düzeylerinin kontrol altına alınmalıdır; kilo kaybı, oral kontraseptifler ve antiandrojenik tedaviler de diğer  tedavi seçenekleri arasındadır. Polikistik over sendromlu şişman kadınlarda tiazolidinedionlar insulin  direncini ve hiperandrojenizmi düzeltir. 

Striae distansae

Striae distansae, (deri çatlakları) en büyük gerilimin olduğa kısımda gerilime dik olarak yerleşen çizgisel  atrofik bandlardır ve genellikle memeler, kalçalar ve uyluklarda görülür. Önce kırmızıdır daha sonra  beyaz çökük plaklar halini alır. Striaların kesin nedeni bilinmemektedir, Obez hastalarda, gebelik,  Cushing sendromu ve haricen fazla kortikosteroid kullanımı gibi diğer nedenlerle de görülür. Obez  hastalarda striası olmayanlara kıyasla idrar adrenokortikotropin düzeyinin daha yüksek bulunmuştur.  Cushing sendromlu hastalara kıyasla bu hastalarda strianın daha açık renkli, dar ve daha çökük  olduğunu saptanmıştır. Strialar lokal strese yanıt olarak yeni oluşan bağ doku hasarı sonucu ortaya  çıktığı kabul edilebilir. Günümüzde tedavi seçenekleri yeterli değildir, ancak bunlar arasında %0.1  tretinoin krem ile kombine %20 glikolik asit gibi topikal ajanlar kullanılabilir. IPL striaları azaltabilir. Lazer  tedavileri etkilidir ve ancak sonuçlar tedavi edilen strianın evresine bağlıdır. 

Adipozis doloroza

Adipozis doloroza, veya Dercum hastalığı genelde obez menopoz sonrası kadınlarda çok sayıda, ağrılı  deri altı lipomlar (yağ bezesi) ile karakterize olan ve seyrek görülen ilerleyici bir hastalıktır. Ağrılı lipomlar  simetriktir, tek bölgede veya yaygın olabilir. Baş boyun dışında herhangi bir yerde olabilir. Gövde ve  bacaklar, özellikle dizler, en sık tutulan bölgelerdir. Ağrı obezite ile orantılı artar ve hastalarda genelde  normal kilonun %50 fazlası söz konusudur. Adipozis dolorozada ayrıca hafif basınçla aşırı ağrı, uçlarda  şişlik, morarma ve ince damarlanmalar vardır. Aynı zamanda depresyon, konfüzyon ve demans,  yorgunluk ve halsizlik de görülebilir. Nedeni bilinmemektedir; Tanı sıklıkla gecikir ve ultrason ve MR ile  konulur. Tedavi sıklıkla etkisizdir. Genelde medikal, cerrahi ve psikiyatrik destek gerekir. Tedavide amaç  ağrının giderilmesi ve normal görünümün tekrar sağlanmasıdır. Yalnızca semptomlar tedavi edilebilir,  hastalığın seyrini değişmez. Kortikosteroidler, damar içi lidokain, meksiletin veya analjezikler ile ağrı  giderilebilir. Cerrahi olarak çıkartılması veya liposuction da bazen etkili olabilir.

Obezitede yağ dağılımı

Kadınlarda erkeklerden daha fazla vücut yağı mevcuttur ve yağ dokusu kadın ve erkeklerde farklı  dağılıma sahiptir. Erkeklerde android yağ birikimi vücut üst vücut yarısında karın bölgesinde görülür.  Aksine kadınlarda jinekoid yağ birikimi, özellikle kalçalar ve uyluklardadır. Dağılımdaki bu farklılıklar  obezite ile ilişkili hastalıklar açısından büyük öneme sahiptir. Hem normal kilolu hem de şişman  erkeklerde ve kadınlarda karıniçi yağ birikiminde artış (viseral adipozite) bağımsız olarak insulin direnci  ve koroner arter hatalığı ile ilişkilidir.Kadınlarda artmış androjen hormonu beklenmeyen yağ dağılımı ve  insulin direnci ile güçlü şekilde ilişkilidir. Obez hastalar çoğunlukla plastik cerrahlar ve dermatologlara  liposuction için başvururlar. Liposuction Kuzey Amerika’da en sık uygulanan kozmetik cerrahi girişimidir.  Vücut kontürünü düzeltmek üzere uygulanan bu yöntem ve yaygın obezitenin tedavisinde önerilen bir  yöntem değildir. Hastalarda büyük hacimlerde liposuction çok tartışmalıdır. 

Obezite ile alevlenen deri hastalıkları

Direkt obeziteye bağlı olmayan ama obezite ile alevlenen deri hastalıkları arasında lenfödem, selülit,  kronik venöz yetmezlik, plantar hiperkeratoz, hidradenitis süpürativa, deri enfeksiyonları, insulin direnci  sendromu, toföz gut ve psoriazis bulunmaktadır. 

Lenfödem

Obez hastalarda lenfödem lenfatik akımın yavaşlaması sonucu ortaya çıkar. Lenfödem klinik olarak  ayaklarda başlayıp merkeze doğru ilerleyen yumuşak noktasal çukurlanmalar gösteren ödem şeklinde  başlar. Zamanla daha fazla sıvı birikimi, azalan oksijen ile lenfödem bakteriyel üreme için uygun bir  ortam oluşturur. Lenf çevresinde yara izleri ve lenfatik akım yavaşlaması meydana gelir; Yani hasta  olumsuz bir kısır döngüye sürüklenir. Kronik lenfödem sertleşmiş deri ve deri altı ile birlikte deri  yüzeyinde kalınlaşma şeklinde tanımlanan “elefantiyazis nostras verrükozaya” yol açabilir.Bu son evre alt  ekstremiteler ve karın dahil herhangi bir alanda gelişebilir. Lenfödemin daha tehlikeli bir komplikasyonu,  anjiosarkom denen vasküler bir tümördür. Obeziteye bağlı bu tür karın duvarında anjiosarkom olguları  bildirilmiştir. Lenfödem tedavisinde, kilo azaltılır, deri bakımı yapılır, elastik çoraplarla veya pnömatik  araçlarla baskı azaltılır ve ayaklar yukarı kaldırılır. Fizik tedavide, el ile lenf drenajı ve kompresif bandaj  gibi yöntemlerle umut verici sonuçlar elde edilmektedir. 

Selülit

Selülit özellikle kadınlarda uyluklar, kalçalar, pelvik bölge ve karında gelişir. Derinin çukurlaşması ve deri  yapısında bazı değişiklikler görülür ve sıklıkla şişirilmiş veya ‘portakal kabuğu’ görünümü vardır. Selülit,  yağ dokusundan çok deri katmanlarındaki değişikliklerden kaynaklanır. Selülit obez olmayan kişilerde de  görülebilir ancak obezite ile sıklığı artar. Selülitin etkili bir tek tedavisi yoktur. Araştırmacılar diğer birçok  uygulamanın yanı sıra harici retinoid kremler, mekanik fiziksel masaj ve aminofilin krem ile olumlu  sonuçlar bildirmişlerdir. Kilo kaybı bazı hastalarda selüliti azaltsa da bu her zaman geçerli değildir. 

Kronik venöz yetmezliği

Obezite kronik venöz (toplardamar) yetmezliği için yüksek bir risk faktörüdür. Bir çok çalışma şişman  kadın ve erkeklerde venöz yetmezliğin görüldüğü bildirilmiştir. Obez hastalarda artan karıniçi basınç  bacaklardan kanın dönüşüne ters yönde baskı oluşturur. Varisler ve venöz damarlarda genişleme  gelişebilir; diğer yandan obezite ile variköz venler arasındaki ilişki çelişkilidir. Artan basınç nedeniyle  damariçi sıvı çevre dokuya sızar. Damardan dışa sızan kan hücreleri ciltte ödem, kahverengi renk  değişikliği ve kabuklanma oluşumuna neden olur. Damar akım bozukluğuna bağlı artan basınç ve  bölgesel pH’ı arttırarak yüzeyel sinirlerin uyarılmasına neden olur. Ciltte sertleşme ve yara oluşumu  kronik venöz yetmezliği komplike hale getirebilir. Klinik olarak sert bir cilt ve derialtı yağ doku üzerinde  girintili çıkıntılı, kalın deri şeklinde gözlenir. Bacaklar en sık tutulan yerlerdir ancak obez hastalarda karın  bölgesi de etkilenebilir. Yaralar, en sık büyük safen ven boyunca bacakların alt kısmında iç yüzeyde  yerleşir. Bunlar alt ekstremite ülserlerinin %70’ini oluşturur. Kilo fazlalığı olan kişiler venöz bozukluğu  olan normal kilolu kişilere kıyasla daha fazla ülserasyon riski altındadır. Tedavide baskılı bandaj gibi  uygulamalar ve bacakların yukarı kaldırılması önerilmektedir. Ülserasyon cerrahi olarak temizlenmelidir.  Çinko emdirilmiş pansumanların iyileşmeyi hızlandırdığı gösterilmiştir. Pentoksifilin de (800 mg, günde 3  kez) kompresyon bandajı ile kombine kullanıldığında etkili bir yöntem gibi görünmektedir. Ciltteki  koyulaşma, kaşıntı ve inflamasyon kortikosteroidlerle tedavi edilebilir. 

Ayak tabanındaki cilt kalınlaşması

(planter hiperkeratoz)

Obezitede ayak tabanlarının hiperkeratozu ilk kez 1999 yılında Garcia-Hidalgo tarafından tanımlanmıştır.  Ayak tabanının arka kısmında yerleşen at nalı şeklinde kalınlaşma, normal kilonun %176’sından fazla  kilosu olanlarda en sık görülen cilt bulgusudur. Yürüme sırasında ağırlık dengesi bozulur, bu da kemikler  üzerindeki basıncı arttırır. Plantar hiperkeratozun mekanik travmaya fizyolojik bir yanıt olduğu kabul  edilmektedir. Koruyucu tabanlıklar kilo azaltılmaya çalışılırken semptomları hafifletebilir. 

Deri enfeksiyonları

Obezite kandidiyazis, intertrigo, kandidal folikülit, fronküloz, eritrazma, tinea cruris ve folikülit gibi deri  enfeksiyonlarının sıklığını arttırır. Daha nadir görülen enfeksiyonlar erizipel, nekrotizan fasiit ve gazlı  gangrendir. Bu enfeksiyöz komplikasyonların hiçbirisi obeziteye özgü deiğldir ancak şişman kişilerde bu  tür enfeksiyonların sıklığının arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle risk taşıyan bu populasyonunda erken tanı  ve tedavi yönünden dikkatli olmak gereklidir. 

İntertrigo

İntertrigo aslında enfeksiyöz bir tablo değildir ancak mantar, bakteri veya küf enfeksiyonlarının sık eşlik  etmesi nedeniyle bu bölümde değerlendirilebilir. Meme altı, kasık, koltuk altı ve karın katlantılar gibi deri  kıvrımlarında masere olmuş kızarık plaklar, hem sürtünmeye hem de bu alanlardaki neme bağlıdır. Obez  hastalarda deri katlantıları daha fazladır ve bu hastalar ısı artışında deri altı yağ dokusunun kalınlığı  nedeniyle daha çok terler; böylece hem sürtünme hem de nem daha fazla olur. Obezitenin şiddeti ile  intertrigo arasında doğrusal bir ilişki vardır. Deri yüzey pH değerinin şişman kişilerde daha yüksek  olduğu bulunmuştur. Kandida türü mantar enfeksiyonlarının üremesi için PH değeri uygundur. Kandida  enfeksiyonu obez hastalarda intertrigo olmadan da görülebilir (örneğin; kandidal folikülit ), ama kandidal  vajinit artmaz. İntertrigoda silverdinle birlikte hafif ve orta etkili harici kortikosteroidler ve düşük pH’lı  kremler kısa süreli olarak kullanılabilir. Alkali sabunlardan çok düşük pH’lı temizleyicilerin kullanımı  önerilmektedir. Günde iki kez % 0.1 takrolimus pomad kullanımının intertrigo hastalarında işe yaradığı  bildirilmiştir ve bu uygulama uzun süreli kullanılabilir; çünkü yan etki çok daha azdır. Kandida  enfeksiyonu eklenmiş ise mantar ilaçları (antifungal) ile tedavi edilir. Harici uygulama ile birlikte ağızdan  antifungal tedavisi bazı hastalarda gerekebilir. Genellikle flukanazol kullanılır. Bu hastalarda tırnaklarda  veya diğer deri bölgelerinde gelişebilen dermatofit türü mantar enfeksiyonları intertrigoyu komplike  edebilir. Obezitenin tinea pedis ve ayak tırnağı mantarı (onikomikoz) için bir risk faktörü olduğu birçok  kez gösterilmiştir. Tırnak tutulumunda oral antifungal tedavi gerekir. Terbinafinin itrakonazol ve  flukonazolden daha etkili olduğu gösterilmiştir. Tırnak enfeksiyonu yoksa harici antifungal ilaçlar deri  enfeksiyonlarında ilk seçenek tedavi şeklidir. 

Bakteriyel enfeksiyonlar

Obeziteye bağlı “folikülit” ve “fronküloz” gibi daha basit enfeksiyonlardan “erizipel” ve “nekrotizan fasiit”  gibi yatarak tedavi gerektiren daha ciddi enfeksiyonlara kadar çeşitli bakteriyel enfeksiyonlar görülebilir.  Erizipel en sık streptokok türü bakterilerler ile meydana gelir ve bu lenfödem gelişmiş bacaklarda ciddi  sorun yaratır. Ancak lenfödem olmadan da şişman kişilerde erizipelin bir risk faktörü olduğu  kanıtlanmıştır. Penisilin G halen bu enfeksiyöz komplikasyon için başlıca tedavi seçeneğidir. Derinin nekrotizan enfeksiyonları arasında nekrotizan selülit ve nekrotizan fasiit bulunmaktadır.  Nekrotizan fasiit, fasia ve yağ dokunun ilerleyici yıkımına yol açan derin gangrenöz bir derialtı  yağ doku enfeksiyonudur, çoğunlukla deri tutulur. Nekrotizan selülit ve nekrotizan fasiit, yaygın doku  yıkımı, sistemik toksisite ve yüksek ölüm oranı na sebep olur. Yapılan bir çalışmada nekrotizan fasiit  nedeniyle hastaneye yatırılan kadınların % 88’i şişmandı. Obezite, diyabet, hipertansiyon ve ileri yaş gibi  3’den fazla risk faktörü %50’den fazlasında ölüm neden olur. Kesin tanı önemlidir, ancak erken klinik tanı  zordur. Ateş yüksekliği, toksisite ve ağrı ile birlikte deri tutulumu olması ve kan kreatin fosfokinaz  yüksekliği nekrotizan fasiiti düşündürmelidir. Nekrotizan fasiitten şüphe edildiğinde uygun kültürler  alınarak cerrahi olarak açılması tek  tanı yöntemidir. Bazı uzmanlar tanı için punch biyopsi önermektedir. Uygun bir tedavi için tüm ölü  dokuların cerrahi olarak iyice temizlenmesi, besin desteği ve güçlü antibiyotikler gereklidir.

Hidradenitis süpürativa (Akne Inversa)

Hidradenitis süpürativa başlıca apokrin ter bezi içeren deri bölgelerinde abseler, fistüller ve skarlaşma ile  kendini gösteren kronik tekrarlayıcı bir hastalıktır. Toplumun yaklaşık %2’sinde görülen bir hastalıktır.  Hidradenitis süpürativanın nedeni tam anlaşılamasa da ilk olarak kıl köklerinin tıkanmasını takiben ikicil  olarak apokrin ter bezlerinde bir enfeksiyon gelişmesi söz konusu gibi görünmektedir. Obezite bu  hastalıkla ilişkili bulunmamıştır, ancak artan androjen hormonunun etkileri ve bası, mevcut bir hastalığı  alevlendirmektedir. Hidradenitis süpürativada ağrı ve püstüler akıntıya bağlı çok problem yaratan bir  hastalıktır. Hidradenitis süpürativa tedavisi oldukça zordur. Hastalarda kilo verme önemlidir. Harici  antiseptikler, antibiyotikler ve kortikosteroidler genelde çok az etkilidir. Harici klindamisin, sistemik  tetrasiklin gibi antibiyotikler ve dapson gibi ilaçlar bazı hastalarda etkili olmuştur. İnfliximab hidradenitis  süpürativa tedavisinde umut vaad etmektedir. Ağızdan retinoidler ve sistemik veya lezyon içine enjekte  edilen steroidler tedavide kullanılmaktadır.Tüm apokrin ter bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması  hastalıkta tek etkili tedavi yöntemidir. 

Psoriasis (sedef)

Çalışmalar, psoriasise şişmanlarda genel populasyondan daha yüksek oranda rastlandığını göstermiştir.  İnvers psoriasis tipi obezite ile ilişkili gibi görünmektedir ve bazen intertrigodan ayrılması zordur. İlginç  olarak, Utah Psoriasis Initiative verileri, obezitenin, bir risk faktörü olmaktan çok psoriasisin bir sonucu  olabileceğini öne sürmektedir. Yeme şekilleri de psoriasis üzerinde etkili bir faktör gibi görünmektedir.  Psoriasis hastalarının daha yüksek düzeyde yüksek yağlı gıda ve doymuş yağ tükettikleri saptanmıştır.  Ayrıca, diyet düzenlemesi psoriasisi hafifletebilir. Son zamanlarda yayımlanan bir olgu sunumunda  Rouxen-Y mide by-passı yapılan bir hastada ilaçsız olarak ciddi psoriasiste tam düzelme olduğu  bildirilmiştir. Ayrıca diyabet için geliştirilen bazı ilaçlar psoriasis tedavisinde klinik çalışmalarda  denenmektedir. Yeni grup tiazolidinedionlar olan pioglitazon ve rosiglitazonda hepatotoksisite görülmez  ve bunlar psoriasis tedavisinde etkilidir.

İnsulin direnç sendromu

“Sendrom X” veya “metabolik sendrom” olarak da bilinen bu sendrom, insulinin aşırı yükselmesine yol  açan çevre dokularda insuline karşı bir direnç ile karakterizedir. İnsulin direnç sendromu iyi bilinen bir  metabolik bozukluktur ve bunun hipertansiyon, tip 2 diyabet, yağ bozuklukları, koroner arter hastalığı ve  anormal glukoz toleransı gibi hastalıklarla beraber obezitenin önemli bir nedeni olduğu düşünülür. Aşırı  yüksek insulin deri dahil çeşitli dokularda hücresel çoğalmayı ve büyümeyi etkileyen IGF-1 ve androjenler  gibi önemli endokrin sistemi değiştirdiği düşünülmektedir. İnsulin direnç sendromu ile alevlenen veya  uyarılan dermatolojik hastalıklar akne, akrokordonlar, bazı epitelyal deri kanserleri, keratozis pilaris,  hiperandrojenizm, hirsutizm ve polikistik over sendromudur. İnsulin direnç sendromu hastalarında  tedavide en önemli hedef kilo kaybının sağlanması ve fiziksel aktivite arttırılarak kalp-damar risk  faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. İnsulin direnç sendromu insulin etkisini arttıran tiazolidinedionlar  ve metformin gibi ilaçlarla tedavi edilebilir, ancak bu tür medikal tedavi ile kilo azaltma ve egzersizin tek  başına yarattığı sonuçlardan daha iyi sonuçlar sağladığı gösterilememiştir.

Toföz gut

Obezitenin yüzyıllardan beri gut için bir risk faktörü olduğu düşünülmüştür. Tofüsler en sık kulaklarda ve  yumuşak dokularda gözlenir. Toföz gut bağ dokuda katı ürat kristallerinin birikimi ile karakterizedir.  Tofüs gelişimi gutun süresi ve ürik asidin yükselme derecesi ile koreledir. Tofüslerde kalsifiye  (kireçlenme) olabilir veya olmayabilir ve sıklıkla ağrısızdır, dışarıdan görünür ve elle hissedilebilir. Obezite  ile gut arasında güçlü ilişki bildirilmiştir. Günümüzdeki obeziteye bağlı gut görülme sıklığı gitgide  artmaktadır. Medikal gut tedavisine ek olarak tofüslerin tedavisi için uzun süreli ürikasiti azaltacak bir  tedavi gerekir. Komplikasyonlar olan bazı hastalarda cerrahi girişim gerekebilir. Antiinflamatuar ve  önleyici ilaçlarla tek başına tofüs tedavisi yeterli değildir. Kilo kaybı ve diyetle alımın kısıtlanması da  tedaviye yardımcı olabilir ve toföz komplikasyonları azaltabilir.

Obezite Ve Dermatolojik Farmakoloji

Obezitenin hem deriyi hem de sistemik ilaç bilimini etkilediği bilinmektedir. Obez hasta sayısı arttıkça  dermatologların sistemik ve harici tedavilerini obez hastalara göre adapte etmeleri ve düzenlemeleri  gerekir. Ağızdan alınan retinoidler ve griseofulvin gibi ilaçlar kiloya göre ayarlanmalıdır.; diğer yandan  dermatologlar ilaçları genelde obez hastalarda toksisite endişesiyle düşük dozlarda uygulamayı tercih  ederler. Ayrıca, obez hastalar oral izotretinoin tedavisinde serum yağlarında yükselme gibi risklere daha  yatkındır. Obez hastalardaki sistemik metotreksat tedavisinde karaciğere zarar verme riski daha  yüksektir.  İlaça bağlı gelişen kilo alma sık görülen bir yan etkidir. Kilo alımına yol açabilen ilaçlar, oral  kortikosteroidler, oral antihistaminikler, oral kontraseptifler, amitriptilin ve mirtazapin ve paroksetin gibi  antidepresanlardır. Bu kilo alma, hastanın tedaviye uyumsuzluğuna yol açabilir ayrıca obezite ile ilişkili  tabloların alevlenmesine de neden olabilir. Obezite önemli bir sağlık sorunudur ve sıklığı gitgide atmaktadır. Ancak obezitenin deri üzerindeki  etkileri üzerinde çok az durulmuştur. Obezite birçok dermatolojik hastalıkta etkilidir. Obez hastaların  sayısının fazlalığı düşünüldüğünde dermatologlar birinci basamak sağlık ekipleri ve hastalar ile birlikte  obezitenin deri üzerindeki etkilerini azaltmak üzere çalışmalıdır.

Obezitenin Deri Bulguları

Obezite, akantozis nigrikans, akrokordonlar, keratozis pilaris, hiperandrojenizm ve hirsutizm, striae distensae, adipozis dolorosa, ve yağ redistrübisyonu gibi çeşitli dermatozlarla ilişkili bulunmuştur.