Diyabette Görülen

Cilt Sorunları

Diabetes Mellitus (DM), pankreasın kan şekerini düşüren ve dokuların şekeri kullanmasını sağlayan insülin adlı hormonu yeterince üretememesi veya vücudun ürettiği insülini etkili bir şekilde kullanamaması sonucu oluşan ömür boyu devam eden kronik bir hastalıktır. Tüm toplumda % 8,3 sıklıkta görülen Diabetes mellitus kısmi veya tam insülin yokluğunun yol açtığı kronik hiperglisemi ve karbonhidrat- yağ metabolizmasının bozukluğu ile seyreden bir hastalıktır. İnsülin eksikliği ve hiperglisemi, metabolik, vasküler, nöropatik ve immünolojik anomalilere yol açar. Bunun sonucunda kardiyovasküler sistem, böbrekler, gözler ve deri etkilenir. Diyabette deri tutulumu %79,2 görülür. Diyabet hastasında mikro dolaşım ve dokulardaki kollajende bozukluklara bağlı problemler gelişir. Yüksek kan şekeri vücudun yapısal ve düzenleyici proteinlerinin bozulmasına neden olur. Bu durum bazı deri bozukluklarının nedeni olabilmektedir. Diyabet hastalığı iki ana gruba ayrılır: 1) İnsüline bağımlı Tip I Diyabet olarak da adlandırılan bu hastalıkta insulin yapımından sorumlu pankreas beta hücrelerinin harabiyetine bağlı olarak gelişen mutlak insulin eksikliği vardır. 2) İnsüline bağımlı olmayan Tip II Diyabet daha çok insülin direnciyle karakterizedir. Tip 2 diyabette insülin yeterince düzenli salınıp etkili olamamaktadır. Aslında insülin miktarları normal, hatta fazla bile olabilir. Diabetes mellitus hastalarının en az %80’i Tip 2 olarak adlandırılan grupta yer alır. Tip 2 de pankreastan salınan ve şeker seviyesini düzenleyen insülin hormonunun yetmezliğinden çok organlarda insüline karşı bir direnç görülür. Tip1 Diabette ise pankreasta insülin salgılayan hücrelerin yıkımı nedeni ile insülin yetmezliği vardır. Tip 2 de cilt enfeksiyonları daha sık görülürken, Tip 1 diyabet hastalarında savunma sistemine ait bozukluklar daha fazladır. Diyabette görülen deri bulgulan 4 grupta sınıflandırılabilir. 1) Diyabette akut metabolik sorunlarına bağlı deri bulguları, 2) Diyabette kronik dejeneratif sorunlara bağlı deri bulguları, 3) Diyabette akut metabolik veya kronik dejeneratif nedenli olmayan deri bulguları, 4) Tedavi komplikasyonlarına bağlı deri bulguları, olarak sınıflandırılabilir.

AKUT METABOLİK SORUNLARA BAĞLI

DERİ BULGULARI

Enfeksiyonlar Diyabet hastalarında deri enfeksiyonları en sık görülen deri sorunudur. Obes hastalardaki gibi diyabette de Cilt enfeksiyonları diyabetli hastaların %20–50 sinde, sıklıkla da tip II DM'lu hastalarda görülür. Enfeksiyonlara yatkınlığı arttıran faktörler arasında kötü kan şekeri kontrolü, mikrodolaşımın bozulması, hipohidrozis ve hücresel savunma sisteminin baskılanması yer almaktadır. Kandida adı verilen mantar enfeksiyonları hem yüksek kan şekerine hem de sinir duyu bozukluklarına bağlı sık görülür. Cildin kıvrım bölgelerinde kızarıklık kabuklanma, minik kabarıklık ve püstüller izlenir. Şekerin kontrolü ve mantar ilaçları ile hızla düzelebilir • Derinin mantar enfeksiyonları diyabetlilerde sık görülebilmektedir. Diyabet hastalarında tırnak mantarı ve ayak mantarı bakteriyel enfeksiyonlara giriş kapısı olabileceği için hemen tedavi edilmelidir. Diyabetik hastalarda tedavi edilmeyen ayak tırnak mantarı ayak ülserine neden olabilir. • Diyabet hastalarında impetigo, folikülit, karbonkül, fronkül, ektima, erizipel ve piyodermi gibi bakteriyel enfeksiyonlar normal kişilere göre daha sık ve şiddetli olarak görülebilir. • Diyabetik hastalarda Nekrotizan fasitis denen bir yumuşak doku enfeksiyon sık görülür. Perine, gövde, karın, kol ve bacaklar en sık tutulan yerlerdir. Kızarıklık, şişlik, sertleşme, su toplama ve nekroz belirtisi olan siyahlaşma görülür. Ölümcül olabilir. Antibiyotik uygulamasına ek olarak cerrahi olarak ölü dokular temizlenmelidir. • Nadiren dış kulak yolu iltihabı pseudomanas denen bakterilere bağlı gelişebilir. Ağır bir tablodur. Yüzde şişme kulakta akıntı, işitme kaybı ve şiddetli ağrı görülür. Kemiklere ve beyne doğru ilerleyip ölümcül hale gelebilir. Erüptif Ksantomlar Çok nadirdir, yüksek kan yağı düzeylerine bağlı aniden oluşan küçük sarı kabarıklıklar vardır. Kan Trigliserit seviyesi çok yüksektir. Çevresi hafif kızarık, kaşıntılıdır. Kol ve bacakların dış kısımlarında kalçada, dirsek ve dizlerde görülür. Tip 2 diyabette daha sıktır. Başlangıçta kaşıntılı olabilen sert kabarıklıklar düşük kalorili ve yağdan fakir diyetle hızla gerileme eğilimindedir Deride Sararma (Karotenozis) Avuç içi, ayak tabanları ve nazolabial katlantıda karoten depolanmasına bağlı sarımsı renk değişikliği ile karakterizedir. Diyabetik hastaların dörtte birinde deride sararma görülür. Karoten bu renk değişikliğine sebep olmaktadır. Bu sararma diyabet dışında hipotroidizm, hipogonadizm, hipopituarizm gibi başka hormonal bozukluklarda da görülebilir. Sarılıktan farklı olarak göz beyazında sarılık yoktur. Sararma katlantı bölgelerinde daha belirgindir.

Kronik Dejeneratif Sorunlara bağlı deri

bulguları

Diyabetik dermopati Diyabetin en sık (%40) görülen deri bulgularından birisidir. 50 yaş üzerinde kronik diyabet hastalarında daha fazla rastlanır. Ancak iyi kontrol edilen diyabetlerde görülme sıklığı çok düşüktür. Diyabeti olmayan kişilerde de bulunabilir. Mikro damar hastalığına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Bacakta ön yüzünde noktalanma ve koyu renkli minik yuvarlak kabarıklıklar görülür. Daha sonra ortası çökük açık renkli plaklar haline gelebilir. zamanda başlayıp bir bir buçuk yıl sonra gerilerler. İlk olarak travma veya enfeksiyona bağlı ortaya çıkabilir. Görüntü dışında şikayete sebep olmaz. Mikro damar bozukluğuna bağlı olabileceği düşünülmektedir. Pigmente Purpurik Dermatoz Yaşlı şeker hastalarında bacak ön yüzünde kahverengi veya turuncu renkli hafif kabarık lezyonlar vardır. Yüzeysel damarlardan deri içine sızan kan elemanlarına bağlı olduğu düşünülür. Bacaklarda bunun dışında keskin sınırlı, kırmızı alanlar da görülebilir. Rubeosis Fasiei Diyabetikorum Açık tenlilerde daha kolay farkedilen yüzeyel venöz damarlarda belirginleşme vardır.Rubeosis fasiei diyabetikorum şekere bağlı göz bozukluklarının habercisi olabilir. Kan şeker düzeyinin düzeltilmesi ile geriler. Alkol, kafein ve güneş şikayetleri arttırabilir Büllozis Diyabetikorum Bu lezyonlar diyabetik hastalarda nadir görülmekle birlikte tipik bulgulardandır. Genellikle bacak ön yüzünde, ayak arka ve dış kenarlarında içi sıvı dolu, 0,5-3cm boyutunda kendiliğinden gelişen, çevresinde kızarıklık olmayan, ağrısız su toplamaları tipiktir. Etyolojisinde travma yada immunolojik mekanizmaların rolü yoktur. Nedeni tam bilinmiyor ancak diyabetik sinir sistemi bozukluğunun bir bulgusu olduğu düşünülür. İçeriği boşaltılabilir ve enfeksiyon gelişimini önlemek için harici antibiyotikler kullanılabilir. Çoğunlukla 2–5 hafta içerisinde iz bırakmadan iyileşir. Deri Kalınlaşması Diabetes mellitus hastalarında yaşla artabilen, bir deri kalınlaşması görülür. Bazıları belirti vermeden sadece ultrason ile anlaşılabilen bir kalınlaşmadır. Diğer formunda ise el ve parmaklarda belirgin deri kalınlaşması mevcuttur. Diyabetik sklerödem üçüncü bir formdur. Diyabet hastaları için tipiktir ancak nadir görülür. Diyabetik el sendromu, sklerodaktili ve skleroderma gibi bulgular görülebilir. Özellikle el parmak ekleminin üstünde ve tırnak çevresinde çok sayıda, küçük, deri renginde, çok sert kabarıklıklar izlenebilir.(knuckle pad) Diyabetik el sendromu nda beşinci parmakta başlayan ve diğer parmaklara da yayılan bir eklem tutulumu mevcuttur. Dupuytren kontraktürü de diyabetik hastalarda sık görülür. Scleroedema diabeticorum Başlangıcı DM' un süresi ve mikroanjiyopatinin varlığı ile ilişkilidir. Diyabetik hastalarda özellikle de damarsal sorunları olan şişman olanlarında daha sık görülebilir. Özellikle boyun arkası, omuzlar ve sırtta basmakla çukurlaşmayan ödem ve sertlikle karakterize bir bağ dokusu bozukluğudur. Sklerödem boynun arka ve yan kısımlarındaki deriden başlayarak omuzlara ilerleyen bir sertlik gelişir. Ağrı yoktur, şişlik, yüze, omuzlara, boyun ön bölgesine ve gövdenin üst bölgelerine doğru yavaş yavaş ilerleyebilir. Sertleşen deriye basıldığında çukurlaşma görülmez, Deri kireçlenmesi ve yutma güçlüğü gibi bulgular olmadığından skleroderma ile farklıdır. Etkin bir tedavisi yoktur. Diyabetik Ayak Sendromu Diyabet hastalarını yaklaşık %15-25’inde ayak ülserleri önemli bir problemdir. Mikro dolaşım sorunları nedeni ile ülser kolay gelişip ilerleyebilir. Anjiyopatiye bağlı olarak ayakta soğukluk, kıl kaybı vardır. Ayak parlak ve atrofik görülür.Gece ağrısı ortaya çıkabilir ancak hastalarda duyu kaybı olabileceği için çoğu zaman ağrı yoktur. “Mal perforans” denilen ağrısız ülserasyonlar oluşur. Duyu kaybı mikro travmalar ile hastalığın ilerleyişini kolaylaştırır. Ayaklarda enfeksiyonlar sık olarak gelişebilir. Geç dönemde amputasyon riski vardır. Tırnak Bulguları Mikro dolaşım bozukluğuna bağlı görülür. Diyabette en sık görülen tırnak belirtileri, Beau çizgileri, tırnaklarda kalınlaşma, tırnak çevresinde kızarıklık, tırnakta sararma, pterygium, splinter hemorajiler, olarak sayılabilir.

Diyabette metabolik veya dejeneratif

Komplikasyonlar ile ilişkili olmayan deri

bulguları

Nekrobiyozis lipoidika diyabetikorum

Bu çok tipik tablo diyabetik hastaların yaklaşık %1’inden daha azında görülen nedeni bilinmeyen kronik granülamatöz bir deri hastalığıdır. Genellikle otuzlu-kırklı yaşlarda ortaya çıkar. Kadınlarda çok daha sıktır. Bacak ön ve yan kısımda keskin sınırlı kırmızı kahverengi plaklar şeklinde başlar. Şikayete neden olmazlar. Yavaş büyürler ve plaklar genişler. Orta kısımlarında hafif çukurlaşmış, sarı-kahverengi ve ince damarlanmanın olduğu plaklar vardır. % 30 sıklıkta merkezinde kendiliğinden veya travmaya bağlı ülser oluşabilir. Bu nedenle travmadan korunmalıdır. Granülomatoz inflamatuvar reaksiyonun kollejendeki değişikliklerine başlı olduğu düşünülmektedir.Hastalarda önceden diyabet bulunmasa bile sonradan büyük ihtimalle gelişmektedir. Diyabetlilerde daha çok bacak kısmında görülür. Diyabetin kontrolünün hastalık seyri üzerine etkisi yoktur. Haricen veya lezyon içine iğne ile kortikosteroid verilebilir. Sistemik kotikosteroidler, klorakin, Pentoksifilin, aspirin gibi mikrosirkülasyonu düzenleyen ilaçları ve deri greftleri uygulanabilir. Nadiren 6-12 yıl içinde kendiliğinden gerileyebilir. Dissemine Granüloma anülare İleri yaştaki diyabetli hastalarda bildirilen diğer bir nekrobiyotik granülomatöz hastalık granüloma annularedir. Diyabet için çok spesifik değildir. 1-2 mm çapında, kızarık şikayete neden olmayan, kubbe şeklinde el sırtında, ayak bileğinde, dizde, bazen de dağınık minik kabarıklıklarla başlar.Şikayete neden olmazlar. Birleşerek büyür, ortadan iyileşip çevreye doğru genişler ve yuvarlak şekilli plaklar oluşturur. Plaklar büyümeye devam eder. Bazen iz bırakmadan kendi kendine geçebilirken bazen de uzun yıllar devam edebilir. Isotretinoin, harici veya intralezyoner kortikosteroid ve harici vitamin E etkili olabilir. Akantozis nigrikans Genellikle koltukaltı, boyun, kasık, diz arkası ve dirsek ön yüzündeki deri kıvrımlarında, koyu renkli ve kadifemsi plaklar mevcuttur. Genellikle iyi gidişli bir durumdur. %80 vakada nedeni belli değilse de, şişmanlık, diyabet, akromegali, addison, cushing gibi insülin direnci olan hormonal bozukluklar ve doğum kontrol hapı gibi nedenler olabilir. Et benleri eşlik edebilir. Çocuklarda, şişman kişilerde ve insülin direnci bulunan kişilerde görülme sıklığı % 74 oranına kadar artabilir. Genellikle şikâyete neden olmaz ve tedaviye gerek yoktur. Egzersiz ve kilo verme işe yarayabilir. Harici retinoik asit ve salisilik asit kullanılabilir. Sistemik retinoidler düzelme sağlasa da ilacın kesilmesiyle tekrarlar. Et benleri ( Acrochordron ) Gerçek ben değildir. Fibroepitelial polip adı verilen bir tür cilt uzantılarıdır. Sıklıkla göz kapağı, boyun, koltukaltı, gibi bölgelerde görülür. Yetişkinlerin % 25 inde bulunur sayıları yaşla beraber artabilir. Aile hikayesi, şişmanlık ve Akantozis Nigrikans et benleri ile ilgili bulunmuştur. İnsulin seviyesi yüksekliği ve et benleri arasında ilişki saptanmıştır. Et benleri selim oluşumlardır, fakat zedelenir veya koparılırsa belirti verebilirler. Kendi çevresinde dönerlerse dolaşımları bozulacağı için kırmızı veya siyah et benleri, görülebilir. Tanı için özel bir teste gerek yoktur. Tedavi genellikle kozmetik amaçla veya irritasyondan korumak için yapılır. Keserek, koterle yakarak veya kriyoterapi ile dondurarak tedavi edilebilir. Vitiligo Vitiligo diyabet hastalarında daha sık görülür. Diyabetlilerin %1-7’sinde vitiligo görülür. Tip 1 diyabet ile daha sık birliktelik gösterir. Diyabetle birliktelik gösteren diğer hastalıklar, liken planus, alopesi areata, kserozis, porfiria kutanea tarda, werner sendromu, dermatitis herpetiformis . Perforan dermatozlar (Kyrle hastalığı) Böbrek yetmezliği olan veya diyabetik hastalarda sıklıkla hiperkeratotik papüllerle karakterize edinsel perforan dermatozlara rastlanır. Genellikle ortasında keratotik tıkaçlar içeren 2-10mm lik kaşıntılı kabarıklıklar vardır. Kabarıklıklar birleşerek plaklar meydana getirebilirler. Deri içindeki kollajen ve elastin denen yapısal maddelerin deri dışına çıkması sonucunda ortaya çıkan bir grup hastalıktır. Daha çok ağır böbrek bozukluğu olan diyabetik erkek hastalarda görülür. Özellikle bacaklarda, dış yüzünde ve gövdede Altta yatan hastalığın tedavisi gereklidir. Dar bant UVB tedavisi, böbrek yetmezliği bulunan hastalarda ise allopürinol ve hemodiyaliz ile de başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Kroniktir ama tahriş ve kaşımadan sakınarak ile aylar içerisinde gerilemesi sağlanabilir. Harici keratolitikler, harici ve sistemik retinoidler, harici ve sistemik steroidler, ağızdan antihistaminikler ve kriyoterapi tedavide kullanılabilir.

Tedavi komplikasyonlarına bağlı deri

bulguları

Lipoatrofi İnsülin enjeksiyonlarına bağlı enjeksiyon bölgesinde yağ dokusu kaybıyla karakterize daha çok kozmetik soruna neden olan bir deri bulgusudur. İmmünolojik reaksiyonların neden olduğu düşünülmektedir. Erkeklerde lipohipertrofi daha sık görülürken bayanlarda ise lipoatrofi daha sıktır. Lipohipertrofi Klinik olarak yağ bezlerine benzeyen yumuşak şişlikler görülür. Derialtı yağ dokusu insülin enjeksiyonlarına bağlı artmıştır. Bu bölgelerden insülin emilimi de azalır ve kan şekeri kontrolünde sorunlar ortaya çıkar. İnsülin enjeksiyonuna bağlı görülen diğer yan etkiler; Kızarıklık, kaşıntılı kabarıklıklar, ürtiker plakları görülebilir Ağızdan diyabet ilacı kullananlarda görülen yan etkiler: Kaşıntı, eritema multiforme, eritema nodosum, kurdeşen, döküntü, liken, klorpropramid alkol flush'ı ve güneş hassasiyetidir .