© WWW.CILTUZMANI.COM Copyright © 2007
[ciltuzmani.com]. All rights reserved
Uzmanından en tarafsız kaynak.
Diyabette Görülen
Cilt Sorunları
Diabetes Mellitus (DM), pankreasın kan şekerini
düşüren ve dokuların şekeri kullanmasını sağlayan
insülin adlı hormonu yeterince üretememesi veya
vücudun ürettiği insülini etkili bir şekilde
kullanamaması sonucu oluşan ömür boyu devam
eden kronik bir hastalıktır. Tüm toplumda % 8,3
sıklıkta görülen Diabetes mellitus kısmi veya tam
insülin yokluğunun yol açtığı kronik hiperglisemi ve
karbonhidrat- yağ metabolizmasının bozukluğu ile
seyreden bir hastalıktır. İnsülin eksikliği ve
hiperglisemi, metabolik, vasküler, nöropatik ve
immünolojik anomalilere yol açar. Bunun sonucunda
kardiyovasküler sistem, böbrekler, gözler ve deri
etkilenir. Diyabette deri tutulumu %79,2 görülür.
Diyabet hastasında mikro dolaşım ve dokulardaki
kollajende bozukluklara bağlı problemler gelişir.
Yüksek kan şekeri vücudun yapısal ve düzenleyici
proteinlerinin bozulmasına neden olur. Bu durum
bazı deri bozukluklarının nedeni olabilmektedir.
Diyabet hastalığı iki ana gruba ayrılır:
1) İnsüline bağımlı Tip I Diyabet olarak
da adlandırılan bu hastalıkta insulin yapımından
sorumlu pankreas beta hücrelerinin
harabiyetine bağlı olarak gelişen mutlak insulin
eksikliği vardır.
2) İnsüline bağımlı olmayan Tip II
Diyabet daha çok insülin direnciyle
karakterizedir. Tip 2 diyabette insülin yeterince
düzenli salınıp etkili olamamaktadır. Aslında
insülin miktarları normal, hatta fazla bile olabilir.
Diabetes mellitus hastalarının en az %80’i Tip 2
olarak adlandırılan grupta yer alır. Tip 2 de
pankreastan salınan ve şeker seviyesini düzenleyen
insülin hormonunun yetmezliğinden çok organlarda
insüline karşı bir direnç görülür. Tip1 Diabette ise
pankreasta insülin salgılayan hücrelerin yıkımı
nedeni ile insülin yetmezliği vardır. Tip 2 de cilt
enfeksiyonları daha sık görülürken, Tip 1 diyabet
hastalarında savunma sistemine ait bozukluklar
daha fazladır.
Diyabette görülen deri bulgulan 4 grupta
sınıflandırılabilir.
1) Diyabette akut metabolik sorunlarına bağlı
deri bulguları,
2) Diyabette kronik dejeneratif sorunlara bağlı
deri bulguları,
3) Diyabette akut metabolik veya kronik
dejeneratif nedenli olmayan deri bulguları,
4) Tedavi komplikasyonlarına bağlı deri
bulguları, olarak sınıflandırılabilir.
AKUT METABOLİK SORUNLARA BAĞLI
DERİ BULGULARI
Enfeksiyonlar
Diyabet hastalarında deri enfeksiyonları en sık
görülen deri sorunudur. Obes hastalardaki gibi
diyabette de Cilt enfeksiyonları diyabetli hastaların
%20–50 sinde, sıklıkla da tip II DM'lu hastalarda
görülür. Enfeksiyonlara yatkınlığı arttıran faktörler
arasında kötü kan şekeri kontrolü, mikrodolaşımın
bozulması, hipohidrozis ve hücresel savunma
sisteminin baskılanması yer almaktadır. Kandida adı
verilen mantar enfeksiyonları hem yüksek kan
şekerine hem de sinir duyu bozukluklarına bağlı sık
görülür. Cildin kıvrım bölgelerinde kızarıklık
kabuklanma, minik kabarıklık ve püstüller izlenir.
Şekerin kontrolü ve mantar ilaçları ile hızla
düzelebilir
•
Derinin mantar enfeksiyonları diyabetlilerde sık
görülebilmektedir. Diyabet hastalarında tırnak
mantarı ve ayak mantarı bakteriyel
enfeksiyonlara giriş kapısı olabileceği için
hemen tedavi edilmelidir. Diyabetik hastalarda
tedavi edilmeyen ayak tırnak mantarı ayak
ülserine neden olabilir.
•
Diyabet hastalarında impetigo, folikülit,
karbonkül, fronkül, ektima, erizipel ve
piyodermi gibi bakteriyel enfeksiyonlar normal
kişilere göre daha sık ve şiddetli olarak
görülebilir.
•
Diyabetik hastalarda Nekrotizan fasitis denen
bir yumuşak doku enfeksiyon sık görülür.
Perine, gövde, karın, kol ve bacaklar en sık
tutulan yerlerdir. Kızarıklık, şişlik, sertleşme, su
toplama ve nekroz belirtisi olan siyahlaşma
görülür. Ölümcül olabilir. Antibiyotik
uygulamasına ek olarak cerrahi olarak ölü
dokular temizlenmelidir.
•
Nadiren dış kulak yolu iltihabı pseudomanas
denen bakterilere bağlı gelişebilir. Ağır bir
tablodur. Yüzde şişme kulakta akıntı, işitme
kaybı ve şiddetli ağrı görülür. Kemiklere ve
beyne doğru ilerleyip ölümcül hale gelebilir.
Erüptif Ksantomlar
Çok nadirdir, yüksek kan yağı düzeylerine bağlı
aniden oluşan küçük sarı kabarıklıklar vardır. Kan
Trigliserit seviyesi çok yüksektir. Çevresi hafif kızarık,
kaşıntılıdır. Kol ve bacakların dış kısımlarında
kalçada, dirsek ve dizlerde görülür. Tip 2 diyabette
daha sıktır. Başlangıçta kaşıntılı olabilen sert
kabarıklıklar düşük kalorili ve yağdan fakir diyetle
hızla gerileme eğilimindedir
Deride Sararma (Karotenozis)
Avuç içi, ayak tabanları ve nazolabial katlantıda
karoten depolanmasına bağlı sarımsı renk değişikliği
ile karakterizedir. Diyabetik hastaların dörtte birinde
deride sararma görülür. Karoten bu renk
değişikliğine sebep olmaktadır. Bu sararma diyabet
dışında hipotroidizm, hipogonadizm, hipopituarizm
gibi başka hormonal bozukluklarda da görülebilir.
Sarılıktan farklı olarak göz beyazında sarılık yoktur.
Sararma katlantı bölgelerinde daha belirgindir.
Kronik Dejeneratif Sorunlara bağlı deri
bulguları
Diyabetik dermopati
Diyabetin en sık (%40) görülen deri bulgularından
birisidir. 50 yaş üzerinde kronik diyabet hastalarında
daha fazla rastlanır. Ancak iyi kontrol edilen
diyabetlerde görülme sıklığı çok düşüktür. Diyabeti
olmayan kişilerde de bulunabilir. Mikro damar
hastalığına bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Bacakta ön yüzünde noktalanma ve koyu renkli
minik yuvarlak kabarıklıklar görülür. Daha sonra
ortası çökük açık renkli plaklar haline gelebilir.
zamanda başlayıp bir bir buçuk yıl sonra gerilerler.
İlk olarak travma veya enfeksiyona bağlı ortaya
çıkabilir. Görüntü dışında şikayete sebep olmaz.
Mikro damar bozukluğuna bağlı olabileceği
düşünülmektedir.
Pigmente Purpurik Dermatoz
Yaşlı şeker hastalarında bacak ön yüzünde
kahverengi veya turuncu renkli hafif kabarık
lezyonlar vardır. Yüzeysel damarlardan deri içine
sızan kan elemanlarına bağlı olduğu düşünülür.
Bacaklarda bunun dışında keskin sınırlı, kırmızı
alanlar da görülebilir.
Rubeosis Fasiei Diyabetikorum
Açık tenlilerde daha kolay farkedilen yüzeyel venöz
damarlarda belirginleşme vardır.Rubeosis fasiei
diyabetikorum şekere bağlı göz bozukluklarının
habercisi olabilir. Kan şeker düzeyinin düzeltilmesi ile
geriler. Alkol, kafein ve güneş şikayetleri arttırabilir
Büllozis Diyabetikorum
Bu lezyonlar diyabetik hastalarda nadir görülmekle
birlikte tipik bulgulardandır. Genellikle bacak ön
yüzünde, ayak arka ve dış kenarlarında içi sıvı dolu,
0,5-3cm boyutunda kendiliğinden gelişen,
çevresinde kızarıklık olmayan, ağrısız su toplamaları
tipiktir. Etyolojisinde travma yada immunolojik
mekanizmaların rolü yoktur. Nedeni tam bilinmiyor
ancak diyabetik sinir sistemi bozukluğunun bir
bulgusu olduğu düşünülür. İçeriği boşaltılabilir ve
enfeksiyon gelişimini önlemek için harici
antibiyotikler kullanılabilir. Çoğunlukla 2–5 hafta
içerisinde iz bırakmadan iyileşir.
Deri Kalınlaşması
Diabetes mellitus hastalarında yaşla artabilen, bir
deri kalınlaşması görülür. Bazıları belirti vermeden
sadece ultrason ile anlaşılabilen bir kalınlaşmadır.
Diğer formunda ise el ve parmaklarda belirgin deri
kalınlaşması mevcuttur. Diyabetik sklerödem üçüncü
bir formdur. Diyabet hastaları için tipiktir ancak nadir
görülür. Diyabetik el sendromu, sklerodaktili ve
skleroderma gibi bulgular görülebilir. Özellikle el
parmak ekleminin üstünde ve tırnak çevresinde çok
sayıda, küçük, deri renginde, çok sert kabarıklıklar
izlenebilir.(knuckle pad) Diyabetik el sendromu nda
beşinci parmakta başlayan ve diğer parmaklara da
yayılan bir eklem tutulumu mevcuttur.
Dupuytren kontraktürü de diyabetik hastalarda sık
görülür.
Scleroedema diabeticorum
Başlangıcı DM' un süresi ve mikroanjiyopatinin
varlığı ile ilişkilidir. Diyabetik hastalarda özellikle de
damarsal sorunları olan şişman olanlarında daha sık
görülebilir. Özellikle boyun arkası, omuzlar ve sırtta
basmakla çukurlaşmayan ödem ve sertlikle
karakterize bir bağ dokusu bozukluğudur. Sklerödem
boynun arka ve yan kısımlarındaki deriden
başlayarak omuzlara ilerleyen bir sertlik gelişir. Ağrı
yoktur, şişlik, yüze, omuzlara, boyun ön bölgesine ve
gövdenin üst bölgelerine doğru yavaş yavaş
ilerleyebilir. Sertleşen deriye basıldığında çukurlaşma
görülmez, Deri kireçlenmesi ve yutma güçlüğü gibi
bulgular olmadığından skleroderma ile farklıdır. Etkin
bir tedavisi yoktur.
Diyabetik Ayak Sendromu
Diyabet hastalarını yaklaşık %15-25’inde ayak
ülserleri önemli bir problemdir. Mikro dolaşım
sorunları nedeni ile ülser kolay gelişip ilerleyebilir.
Anjiyopatiye bağlı olarak ayakta soğukluk, kıl kaybı
vardır. Ayak parlak ve atrofik görülür.Gece ağrısı
ortaya çıkabilir ancak hastalarda duyu kaybı
olabileceği için çoğu zaman ağrı yoktur. “Mal
perforans” denilen ağrısız ülserasyonlar oluşur. Duyu
kaybı mikro travmalar ile hastalığın ilerleyişini
kolaylaştırır. Ayaklarda enfeksiyonlar sık olarak
gelişebilir. Geç dönemde amputasyon riski vardır.
Tırnak Bulguları
Mikro dolaşım bozukluğuna bağlı görülür. Diyabette
en sık görülen tırnak belirtileri, Beau çizgileri,
tırnaklarda kalınlaşma, tırnak çevresinde kızarıklık,
tırnakta sararma, pterygium, splinter hemorajiler,
olarak sayılabilir.
Diyabette metabolik veya dejeneratif
Komplikasyonlar ile ilişkili olmayan deri
bulguları
Nekrobiyozis lipoidika diyabetikorum
Bu çok tipik tablo diyabetik hastaların yaklaşık
%1’inden daha azında görülen nedeni bilinmeyen
kronik granülamatöz bir deri hastalığıdır. Genellikle
otuzlu-kırklı yaşlarda ortaya çıkar. Kadınlarda çok
daha sıktır. Bacak ön ve yan kısımda keskin sınırlı
kırmızı kahverengi plaklar şeklinde başlar. Şikayete
neden olmazlar. Yavaş büyürler ve plaklar genişler.
Orta kısımlarında hafif çukurlaşmış, sarı-kahverengi
ve ince damarlanmanın olduğu plaklar vardır. % 30
sıklıkta merkezinde kendiliğinden veya travmaya
bağlı ülser oluşabilir. Bu nedenle travmadan
korunmalıdır. Granülomatoz inflamatuvar
reaksiyonun kollejendeki değişikliklerine başlı olduğu
düşünülmektedir.Hastalarda önceden diyabet
bulunmasa bile sonradan büyük ihtimalle
gelişmektedir. Diyabetlilerde daha çok bacak
kısmında görülür. Diyabetin kontrolünün hastalık
seyri üzerine etkisi yoktur. Haricen veya lezyon içine
iğne ile kortikosteroid verilebilir. Sistemik
kotikosteroidler, klorakin, Pentoksifilin, aspirin gibi
mikrosirkülasyonu düzenleyen ilaçları ve deri
greftleri uygulanabilir. Nadiren 6-12 yıl içinde
kendiliğinden gerileyebilir.
Dissemine Granüloma anülare
İleri yaştaki diyabetli hastalarda bildirilen diğer bir
nekrobiyotik granülomatöz hastalık granüloma
annularedir. Diyabet için çok spesifik değildir. 1-2
mm çapında, kızarık şikayete neden olmayan, kubbe
şeklinde el sırtında, ayak bileğinde, dizde, bazen de
dağınık minik kabarıklıklarla başlar.Şikayete neden
olmazlar. Birleşerek büyür, ortadan iyileşip çevreye
doğru genişler ve yuvarlak şekilli plaklar oluşturur.
Plaklar büyümeye devam eder. Bazen iz bırakmadan
kendi kendine geçebilirken bazen de uzun yıllar
devam edebilir. Isotretinoin, harici veya
intralezyoner kortikosteroid ve harici vitamin E etkili
olabilir.
Akantozis nigrikans
Genellikle koltukaltı, boyun, kasık, diz arkası ve
dirsek ön yüzündeki deri kıvrımlarında, koyu renkli
ve kadifemsi plaklar mevcuttur. Genellikle iyi gidişli
bir durumdur. %80 vakada nedeni belli değilse de,
şişmanlık, diyabet, akromegali, addison, cushing gibi
insülin direnci olan hormonal bozukluklar ve doğum
kontrol hapı gibi nedenler olabilir. Et benleri eşlik
edebilir. Çocuklarda, şişman kişilerde ve insülin
direnci bulunan kişilerde görülme sıklığı % 74
oranına kadar artabilir. Genellikle şikâyete neden
olmaz ve tedaviye gerek yoktur. Egzersiz ve kilo
verme işe yarayabilir. Harici retinoik asit ve salisilik
asit kullanılabilir. Sistemik retinoidler düzelme
sağlasa da ilacın kesilmesiyle tekrarlar.
Et benleri ( Acrochordron )
Gerçek ben değildir. Fibroepitelial polip adı verilen
bir tür cilt uzantılarıdır. Sıklıkla göz kapağı, boyun,
koltukaltı, gibi bölgelerde görülür. Yetişkinlerin % 25
inde bulunur sayıları yaşla beraber artabilir. Aile
hikayesi, şişmanlık ve Akantozis Nigrikans et benleri
ile ilgili bulunmuştur. İnsulin seviyesi yüksekliği ve et
benleri arasında ilişki saptanmıştır. Et benleri selim
oluşumlardır, fakat zedelenir veya koparılırsa belirti
verebilirler. Kendi çevresinde dönerlerse dolaşımları
bozulacağı için kırmızı veya siyah et benleri,
görülebilir. Tanı için özel bir teste gerek yoktur.
Tedavi genellikle kozmetik amaçla veya
irritasyondan korumak için yapılır. Keserek, koterle
yakarak veya kriyoterapi ile dondurarak tedavi
edilebilir.
Vitiligo
Vitiligo diyabet hastalarında daha sık görülür.
Diyabetlilerin %1-7’sinde vitiligo görülür. Tip 1
diyabet ile daha sık birliktelik gösterir. Diyabetle
birliktelik gösteren diğer hastalıklar, liken planus,
alopesi areata, kserozis, porfiria kutanea tarda,
werner sendromu, dermatitis herpetiformis .
Perforan dermatozlar (Kyrle hastalığı)
Böbrek yetmezliği olan veya diyabetik hastalarda
sıklıkla hiperkeratotik papüllerle karakterize edinsel
perforan dermatozlara rastlanır. Genellikle ortasında
keratotik tıkaçlar içeren 2-10mm lik kaşıntılı
kabarıklıklar vardır. Kabarıklıklar birleşerek plaklar
meydana getirebilirler. Deri içindeki kollajen ve
elastin denen yapısal maddelerin deri dışına çıkması
sonucunda ortaya çıkan bir grup hastalıktır. Daha
çok ağır böbrek bozukluğu olan diyabetik erkek
hastalarda görülür. Özellikle bacaklarda, dış yüzünde
ve gövdede Altta yatan hastalığın tedavisi gereklidir.
Dar bant UVB tedavisi, böbrek yetmezliği bulunan
hastalarda ise allopürinol ve hemodiyaliz ile de
başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Kroniktir ama tahriş ve
kaşımadan sakınarak ile aylar içerisinde gerilemesi
sağlanabilir. Harici keratolitikler, harici ve sistemik
retinoidler, harici ve sistemik steroidler, ağızdan
antihistaminikler ve kriyoterapi tedavide
kullanılabilir.
Tedavi komplikasyonlarına bağlı deri
bulguları
Lipoatrofi
İnsülin enjeksiyonlarına bağlı enjeksiyon bölgesinde
yağ dokusu kaybıyla karakterize daha çok kozmetik
soruna neden olan bir deri bulgusudur. İmmünolojik
reaksiyonların neden olduğu düşünülmektedir.
Erkeklerde lipohipertrofi daha sık görülürken
bayanlarda ise lipoatrofi daha sıktır.
Lipohipertrofi
Klinik olarak yağ bezlerine benzeyen yumuşak
şişlikler görülür. Derialtı yağ dokusu insülin
enjeksiyonlarına bağlı artmıştır. Bu bölgelerden
insülin emilimi de azalır ve kan şekeri kontrolünde
sorunlar ortaya çıkar.
İnsülin enjeksiyonuna bağlı görülen diğer yan
etkiler;
Kızarıklık, kaşıntılı kabarıklıklar, ürtiker plakları
görülebilir
Ağızdan diyabet ilacı kullananlarda görülen yan
etkiler: Kaşıntı, eritema multiforme, eritema
nodosum, kurdeşen, döküntü, liken, klorpropramid
alkol flush'ı ve güneş hassasiyetidir .
Dermatoloji &
Estetik
Dermatoloji